老年人血管性痴呆症状诊断

        一、症状

　　临床症状可分为2类，一类是构成痴呆的精神症状，另一类是血管病继发的脑损害神经症状。

    1.在构成痴呆的精神症状中，

记忆力衰退是早期的核心症状，包括近记忆，远记忆以及即刻识记，但最早出现的是近记忆力的缺损，远记忆力障碍多在后期出现，随着记忆力减退，逐渐出现注意力不集中，计算力，定向力，理解力均有不同程度减退，有作者观察到最常见的是时间定向力，计算力，近记忆力，自发书写及抄写能力降低，真正的精神症状相对较少，记忆力与智能的检测目前多采用量表的形式，如记忆商(MQ)，长谷川智力量表(HDS)，简易智能量表(MMSE)等，若患者因病情难以完成测试时，可对其亲属或同事采取社会调查问卷形式，如克莱顿皇家行为量表(CRBRS)，间接了解患者的智能情况，在评价这些量表的结果时，应充分考虑受试者的病情，年龄，文化程度，心理状态，以及测试时的环境，测试者的熟练程度等，应特别强调，量表数值低下并不一定是痴呆，必须综合考虑，必要时宜重复检测。

　　由于血管病变引起的脑损害，根据部位不同可出现各种相关的神经精神症状，一般来说，位于左大脑半球皮质(优势半球)的病变，可能有失语，失用，失读，失书，失算等症状;位于右大脑半球的皮质病变，可能有视空间觉障碍;位于皮质下神经核团及其传导束的病变，可能出现相应的运动，感觉及锥体外系障碍，也可出现强哭，强笑假性延髓性麻痹的症状，有时还可出现幻觉，自言自语，木僵，缄默，淡漠等精神症状。

　　以上症状与体征在多发性脑梗死痴呆病人常呈阶梯式发展，发病可以突然，也可隐匿，每一次发作后，可留下一些神经精神症状，一次又一次叠加，直到智能全面衰退，成为痴呆，大面积脑梗死性痴呆多急性发病，病情严重，侥幸存活者大都会遗留严重的神经症状与体征，如瘫痪，卧床不起，失语，丧失生活能力，表现的痴呆多较严重。

　　皮质下动脉硬化性脑病发病多较隐匿，肢体运动障碍也比较轻微，病情可长期相对稳定，但也可在1次卒中后病情迅速加重，智能明显降低并且进行性恶化。

　　丘脑性痴呆以精神症状为主，如遗忘，情绪异常，嗜睡，由于伴发脑干病变，可出现眼球垂直注视困难及其他中脑，脑桥症状，一般来说，运动症状不明显，也不持久。

　　分水岭区梗死性痴呆临床罕见，主要依靠影像学诊断，CT或MRI于脑动脉相邻处出现异常影像，临床多出现在各种原因继发的脑血管低灌流后，如长期休克，低血压未纠正，心功能不全，不适当使用降压药，临床症状可轻可重，依损及的脑区而不同，双侧病变多较严重，少数显示为痴呆。

　　一般来说，多发性脑梗死性痴呆，丘脑性痴呆以及Binswanger病病变多在皮质下神经核团与白质，其症状多属于皮质下痴呆范围，大面积脑梗死性痴呆与分水岭区梗死性痴呆既涉及皮质，也涉及皮质下，其临床症状与体征为皮质与皮质下混合性痴呆。

　　2.临床类型

脑血管性痴呆大致可分为5种临床类型，即多梗死性痴呆，大面积脑梗死性痴呆，皮质下动脉硬化性脑病，丘脑性痴呆，以及分水岭区梗死性痴呆。

　　(1)多梗死性痴呆：多梗死性痴呆为最常见的类型，是由于多数脑梗死所致的痴呆，临床常有高血压，动脉硬化，反复发作的脑血管病，以及每次发作后留下的或多或少神经与精神症状，积少成多，最终成为全面的严重的智力衰退。

　　(2)大面积脑梗死性痴呆：常由于脑动脉的主干(如大脑中动脉，基底动脉等)闭塞，引起大面积脑梗死，严重脑水肿，甚至出现脑疝，大部分病人可能死于急性期，少数存活的病人遗留不同程度的神经精神异常，包括痴呆，丧失工作与生活能力。

　　(3)皮质下动脉硬化性脑病：早在1894年，Otto Binswanger在研究麻痹性痴呆的过程中，提到有一部分痴呆病人有严重的脑动脉硬化，皮质下白质萎缩，作者称为慢性进行性皮质下脑炎(chronic progresstive subcortical encephalitis);1962年，Olszewski改称为皮质下动脉硬化性脑病(subcortical ateriosclerotic encephalopathy)，现通称为Binswanger病，此病由于生前很难诊断，长期以来未引起临床注意，现诊断手段不断改进，特别是影像学的进展，已有可能通过CT或MRI得出Binswanger病的正确诊断，尽管目前尚有作者对此型痴呆是否为一独立类型置疑，但此型痴呆无论就其临床或其病理均有其特点，应归于脑血管性痴呆的类型之一。

　　(4)丘脑性痴呆(Thalamic dementia)：丘脑性痴呆指由于双侧丘脑(偶尔一侧丘脑)局灶性梗死或病变引起的痴呆，临床较为罕见，丘脑性痴呆系指单纯丘脑局灶性病变引起的痴呆，不包括多发性脑梗死中存在的丘脑病变。

　　(5)分水岭区梗死性痴呆(Watershed infarct dementia)：分水岭梗死性痴呆又称边缘带梗死性痴呆(Borderzone infarct dementia)，系指由于大脑前，中，后动脉分布区交界处的长期低灌流，导致严重缺血甚至梗死，致脑功能障碍，临床可出现痴呆，生前可通过影像学诊断，较少见。

　　目前，尚缺乏对脑血管性痴呆公认的诊断标准，根据ICD-10公布的精神与行为障碍分类，其中F01血管性痴呆的诊断要点如下：诊断的前提是存在痴呆，认知功能的损害往往不平均，可能有记忆丧失，智能损害及局灶性神经系统损害的体征，自知力和判断力可保持较好，突然起病或呈阶段性退化，以及局灶性神经系体征与症状使诊断成立的可能性加大，对于某些病例只有通过CT或最终实施神经病理学检查才能确诊，有关特征为高血压，颈动脉杂音，伴短暂抑郁心境的情绪不稳，哭泣或爆发性大笑，短暂意识混浊或谵妄发作，常因进一步梗死而加剧，人格相对保持完整，但部分病人可出现明显的人格改变，如淡漠，缺乏控制力或原有人格特点更突出，如自我中心，偏执态度或易激惹。

　　二、诊断

　　目前，国内对脑血管性痴呆诊断尚无公认的标准，但临床诊断大概包括3点：

①必须肯定为痴呆;

②必须有与痴呆发病有关的脑血管病，并有影像学证实;

③除外其他痴呆的病因，在与Alzheimer病鉴别时采用Hachinski的缺血评分表。

　　由于对脑血管性痴呆诊断尚无一致意见，加上CT检查的普及，有作者认为诊断过宽，不能仅依靠多发性脑梗死或脑室旁白质病变来诊断脑血管性痴呆或Binswanger病。也有作者认为脑血管性痴呆不一定非有梗死，慢性进行性缺血性脑血管病也可能有痴呆，因之认为诊断不足。到底是诊断过宽？还是过严？可能是不同作者缺乏对脑血管性痴呆的共识，由此可见，急需一个公认的诊断标准。对于脑血管性痴呆的诊断应该有严格的鉴别诊断，鉴别诊断包括2个方面，一是鉴别是否确有痴呆，二是鉴别与其他类型痴呆的区别。