老年人糖尿病周围神经病症状诊断

在老年人，由于糖代谢紊乱常常很轻微，不易被观察到，周围神经病可能是糖尿病的主要临床表现。病变可累及感觉、运动和自主神经，从而出现各种各样的临床表现，但总体上可分为左右对称的多发性神经病变和非对称性单神经病变。

       1.多发性神经病变

感觉障碍常呈典型的手套或袜套样触、痛、温度、位置和振动觉的减退或丧失，或有肢体麻木、烧灼、发冷、蚁走感等感觉异常及皮肤触觉敏感。发病隐袭，症状持续。深部的痉挛样或剧烈的疼痛可发生于四肢，典型的为夜间加重。当深感觉损害时，病人常感肢体沉重，踩棉花感和发生步态不稳。

　　运动障碍表现为不同程度的下运动神经元性瘫痪，足的伸趾短肌背伸不充分系一早期症状。手、足的骨间肌萎缩可造成爪形畸形。可以隐袭地发病，也可以迅速发病并迅速恶化。

　　腱反射障碍表现为其减弱或消失。踝反射消失较早，继之膝反射可消失，然后上肢反射消失。

　　自主神经功能障碍可表现为汗闭或多汗及皮肤、指甲的营养障碍，如表皮粗糙，指甲干瘪、变脆，角化过度，营养性溃疡等。

　　一种疼痛性糖尿病多发性神经病变的特殊表现是糖尿病神经病变恶病质综合征，其为老年人患有轻症糖尿病伴多发神经病变，并有肢体的疼痛、畏食、忧郁、失眠及明显的体重下降，而临床上已排除了恶性肿瘤和其他消耗性疾病。其发病机制尚不清楚，有的学者推测系丘脑下部的功能障碍。

　　糖尿病性多发性神经病变可长时期无明显症状和体征，但其临床症状一旦明显，在许多病人中则引起长期严重的残废，主要是由于疼痛及感觉的丧失。足部因感觉减退使其反复地受创伤，形成无痛性、穿通性、“营养性”溃疡。此又极易造成足部深筋膜腔隙严重的坏死性细菌感染和骨髓炎。另外，大约有1%的病人，其大多数为50岁以上，伴有15年糖尿病病程者，可发生隐袭的中间跗骨、跖-趾骨和较少见的踝部及关节处的无痛性破坏，造成明显的足畸形，也即夏科神经关节病变(Charcot’s neuroarthropathy)。

　　2.单神经病变及多发单神经病变

　　(1)脑神经单神经病变：以动眼神经受累为最常见，有明显的眼睑下垂及眼球运动障碍，但瞳孔一般豁免。眼运动障碍一般在1天或数天内达到高峰，持续数周后逐渐恢复，在3～5个月内完全恢复。发病机制现一般认为系由于微血管病变引起动眼神经缺血所致，由于支配瞳孔的纤维位于动眼神经的周边部位，对缺血的影响比中心部位为轻，因此多数豁免。其他易发生病变的脑神经有展神经及面神经等，单独的滑车神经受累很罕见。

　　(2)近端运动神经病变：又称“糖尿病性肌萎缩”。其发病机制可能是供养神经的血管病变而引起的多发微梗死。多见于50岁以上的病程较久，糖尿病也较重的病人。一般呈急性或亚急性发病。先感无力，2～3周出现明显萎缩，主要累及股四头肌、髂腰肌及大腿内收肌。屈组肌群如臂肌、绳肌及腓肠肌则较少受累。运动症状主要为受累侧膝关节不稳、站立及行走困难，特别是上台阶困难。一般均有疼痛，为深部的持续的钝痛，也可呈烧灼样痛，晚上为重。疼痛开始于受累侧下背或臀部，或从髋扩展至膝。皮肤无明显的感觉异常。部分病例有跖反射阳性反应。

　　(3)躯干神经病变：即胸腹部神经病变。多见于50岁以上长期糖尿病患者。可突然发病，疼痛和感觉异常是最早的症状。疼痛常为深部的钝痛，也可为钻痛、刺痛或烧灼样痛。一般均为单侧或主要为一侧。因此易与心绞痛、肺部或胃肠道的症状相混淆。夜间最重，一般咳嗽用力无影响。痛可出现于1个或数个皮肤节段，检查时可以发现于疼痛最重的节段对针刺有感觉异常，一般于胸、腹的前部为明显。可能有同侧的腹肌力弱，由于腹肌的松弛，导致局部的膨出。

　　3.糖尿病性自主神经病变

　　(1)心血管系统：

①心率异常：主要有两种表现：一是安静时心动过速，二是固定心率，指对各种刺激时心率的变化明显较正常人为少。

②姿势性低血压：指由卧位改变为站立位时收缩压下降超过(4kPa)30mmHg。病人可出现姿势性无力、头晕、视力障碍，甚至晕厥。其发生的机制主要是反射性代偿性血管收缩机制有障碍。

　　(2)胃肠系统：自主神经病变可累及胃肠道任何部分，出现食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、便秘等症状。

　　(3)泌尿生殖系统：

　　①膀胱功能异常：病人早期表现为排尿间隔延长，清晨尿量增大。以后逼尿肌受累，尿流变弱，排尿时间延长，排尿时需要更用力，以及排不干净、滴沥等现象。晚期则出现尿潴留及溢出性尿失禁。

　　②性功能障碍：为男性糖尿病患者自主神经病变的最常见症状之一，多数有阳萎、精子减少等，呈男性不育症。女性患者性功能障碍一般较轻微，表现为性欲降低，月经紊乱。

　　(4)低血糖反应：正常情况下，血糖降低时会出现轻度的副交感反应，继以交感反应。因而病人会感知低血糖，并提供拮抗机制避免发生低血糖昏迷。即副交感反应通过迷走使胰高血糖素释放;交感反应通过使肾上腺素释放，促进肝糖原分解。而自主神经病变病人可能丧失早期的交感反应，因而出现低血糖而不自觉，并由于上述拮抗功能的不足，可以无症状而突然进入低血糖昏迷。

　　老年人周围神经病根据病因分类，通常有如下几种类型：

①特发性周围神经病;

②营养性周围神经病：慢性酒精中毒性、吸收障碍综合征、营养不良性;

③代谢性周围神经病：糖尿病性、尿毒症、水电解质紊乱性;

④中毒性周围神经病：药物性、重金属性;

⑤压迫与循环障碍性周围神经病：变形性颈椎病、腕管综合征、肘管综合征、动脉硬化缺血性;

⑥癌性周围神经病

　　尽管各类周围神经病的病因不同，但临床表现常常相同，有感觉、运动、反射、自主神经和营养的障碍。

　　肌电图检查可见安静时为失神经电位，随意收缩时，正常运动电位减少伴有多相波电位。检测老年人肱二头肌、肱三头肌、胫前肌及腓骨肌等的肌电时，常可见到波幅增高，大多为2mV左右，持续时间亦延长。早期即可有神经传导速度(NCV)的减慢和波幅的降低，一般来说，神经传导速度的改变是下肢比上肢明显，感觉神经传导速度(SCV)的异常机会比运动神经传导速度(MCV)多。但如高血糖得到控制，传导速度常可恢复正常，是可逆的改变。

　　根据患者有明确的糖尿病史，上述临床表现的不同症状组合及神经电生理检查的异常，可诊断糖尿病性周围神经病，并通过病因与其他周围神经疾病相鉴别。