老年人甲状腺功能低下一般治疗

　　一、治疗

　　1.常规治疗

　　(1)对症治疗：

有贫血者可补充铁剂、维生素B12、叶酸等，胃酸低者应补充稀盐酸。

　　(2)替代治疗：

不论何种甲减，均需用TH替代，永久性者则需终身服用。

　　①种类和用法：对常规替代治疗者，几乎仅考虑用左甲状腺素(L-T4)口服。左甲状腺素(L-T4)的半衰期7天，吸收缓慢、较完全，每天晨间服药1次可维持较稳定的血浓度。一般初始剂量为25～50μg/d，每2～3个月增加12.5μg/d。长期维持用量每天1.4～1.6μg/kg标准体重(75～150μg/d)。如无左甲状腺素(L-T4)，亦可用甲状腺粉(干甲状腺)口服，此药价廉易得，但制剂中的TH含量不稳定，T3/T4比值较高，加上甲状腺球蛋白水解后释放的以及在外周组织转换的T3，常导致高T3血症。初始用量15～30mg/d，视需要每数周增加10～20mg/d，长期维持用量60～180mg/d。此外，尚有L-三碘甲状腺原氨酸(L-T3)和L-T3，左甲状腺素(L-T4)混合片剂等，但均不适合于甲减的常规替代治疗。

　　②注意事项：替代治疗的目标是用最小剂量纠正甲减而不产生明显副作用。临床上要特别注意以下几点：

　　A.除继发性甲减和罕见的TSH受体缺陷伴甲减外，评价替代治疗的最佳指标是血TSH(常在治疗后2～3个月恢复正常)，理想的是血TSH恒定在正常范围(0.5～5.0mU/L)内，长期替代者宜每6～12个月检测1次。血T3、T4仅作参考。

　　B.替代用量受甲减病情及其合并症、患者的年龄、性别、生理需要量、生活环境及劳动强度等多种因素的影响，因此必须强调基础替代用量的个体化。在替代治疗中，遇有应激、腹泻、吸收不良、使用某些药物如糖皮质激素、利福平、卡马西平(卡巴咪嗪)、氢氧化铝、苯妥英钠等时，应适当增加用量。外周型TH不敏感综合征者常需大剂量，而老年人或合并冠心病者的用量宜小。

　　C.替代必须从小剂量开始，视病情需要每2～3个月增加剂量1次，直至达到最佳。

　　D.接受长期替代治疗者要注意监测体重、心功能等，防止因TH过量引起的骨质疏松、假性脑瘤或冠心病恶化等的发生。

　　2.择优方案

　　(1)左甲状腺素(L-T4)最佳剂量：

使TSH降至正常。

　　T4维持剂量：T4维持甲功正常的合适剂量的估计剂量，业已较过去减少，由过去几十年内每天200～300μgT4，减到目前每天75～150μg L-T4，原因如下：①过去靠症状、体征估计，现在据TSH正常这个客观指标评估。②正常人每天T4产量是80～100μg/d。③T4从肠道的吸收率为75%～85%，主要在小肠吸收。因此平均每天剂量为100～125mg/d，可达到最佳替代指标。④实践显示使甲减病人TSH恢复正常所需T4剂量为110～130μg/d，或每天1.6～1.8μg/kg。这个110～130μg/d的经验与理论预测的100～125μg/d非常接近。⑤随老年化，T4产量和甲减的T4替代剂量明显降低。因此>60岁者所需剂量变小，平均每天T4剂量为90～100μg。

　　(2)个体化T4替代量：

上述最佳T4替代量是总的指导原则，不是对每一个人的确切剂量。具体病人的需要量，少到50μg/d，多到250μg/d。个体化T4替代量，应据血清TSH恢复正常和症状减轻。T4剂量不足者，血TSH继续升高，可能还有某些甲减症状。T4剂量过大者，则血TSH水平低于正常(须选择敏感TSH测定法来发现TSH降低)，可能出现甲状腺毒症症状，而老年患者可发生心房纤颤、充血性心衰、心绞痛，可发生骨密度降低。

　　某些甲减患者，尤其轻度甲减者，对疗效期望值过高。尽管T4剂量已使TSH水平正常，但他们仍诉说疲乏、无精神、便秘，仍要求更大剂量T4或自作主张地服用大剂量T4。应予耐心解释。只能遵照TSH正常来决定T4替代量。

　　(3)非口服给T4：

因胃肠病或胃肠手术不能口服T4者，由于T4半寿期正常人为6天，甲减者8～11天，停药几天不会改变代谢状态，若口服治疗必须中断更长时间，须注射T4来维持正常甲状腺功能。考虑到口服T4的吸收率为75%～85%，注射用药须比口服剂量减少15%～25%。T4的半寿期为6～7天，而T3为1天。T4断药数天者，体内T4缺乏不至于引起临床表现。人体产生T4和T3的速率，T4为80μg/d，T3为33μg/d。因此，扣除肠道吸收不充分，甲减严重者每天可供老年人左甲状腺素(L-T4 )100～150μg和(或)L-T3每天50μg。体内T4的100%甲状腺合成与分泌。体内T3则仅20%由甲状腺分泌，80%由骨骼肌等外围组织T4转化为T3。T3的代谢活性是T4的3倍多。

　　3.康复治疗

康复是为了恢复病人的全部生存权利采取的多种措施。并且，康复措施贯穿在整个医疗活动的始终。需要病人和医生的双向努力。调动病人及其家属坚持治疗的积极性。

　　(1)限制促进甲状腺素排出的食物摄入，如豆制品，并限制膳食脂肪。

　　(2)量力而行的活动。

　　(3)良好的心态和周围氛围。

　　(4)可理疗如体外反搏增加脏器灌注压。

　　(5)或神经肌肉电刺激法解决便秘等。

　　(6)合理的药物使用及定期监测管理。

　　二、预后

　　黏液性水肿昏迷是甲减危象表现，易发生在老年病人中，病死率可达50%以上。