老年人甲亢性心脏病一般治疗

　　(一)治疗

　　甲亢性心脏病治疗的关键是控制甲亢，同时治疗心血管的并发症。

　　1.常规治疗

　　(1)一般治疗：适当休息、注意补充足够热量和营养，包括糖、蛋白质和B族维生素等，精神紧张，不安或失眠较重者，可给予苯二氮类镇静药。

　　(2)甲状腺功能亢进症的治疗：包括药物治疗、放射性131Ⅰ治疗，手术治疗3种，各有其优缺点。药物疗法应用最广，但仅能获得40%～60%治愈率，其余二者均为创伤性措施，治愈率较高，但也有一些缺点。

　　①抗甲状腺药物治疗：是应用最广的方法，可单独使用，也可作为手术前的准备及辅助131Ⅰ治疗。

　　A.其优点是：a.疗效较肯定;b.一般不引起永久性甲减;c.方便、经济、使用较安全。

　　B.缺点是：a,疗程长、一般需1～2年，有时长达数年;b.停药后复发率较高，并存在继发性失效可能;c.少数病例可发生严重肝损害或粒细胞缺乏。常用的抗甲状腺药物分为硫脲类和咪唑类2类。硫脲类有甲硫氧嘧啶及丙硫氧嘧啶;咪唑类有甲巯咪唑(他巴唑)和卡比马唑(甲亢平)，其作用机制相同，都可抑制TSH合成，如抑制甲状腺过氧化物酶活性，抑制碘化物形成的活性碘，影响酪氨酸残基碘化，抑制单碘酪氨酸碘化为双碘酪氨酸及碘化酪氨酸耦联形成各种碘甲状腺原氨酸。近年发现此组药物可抑制免疫球蛋白合成，抑制淋巴因子和氧自由基的释放，使甲状腺中淋巴细胞减少，血TSAb下降，其中丙硫氧嘧啶(PTU)还在外周组织抑制5'-脱碘酶而阻抑T4转换为T3，故首选用于严重病例或甲状腺危象。

　　C.剂量与疗程：长程治疗分初治期、减量期和维持期，按病情轻重选择剂量。初治期：丙硫氧嘧啶剂量为100～150mg，每8小时1次，甲巯咪唑(他巴唑)10～15mg，3次/d或30～40mg，1次顿服，至症状缓解或血TSH恢复正常时即可减量，减量期：每2～4周减量1次，丙硫氧嘧啶每次减50～100mg，甲巯咪唑(他巴唑)每次减5～10mg，待症状完全消除，体征明显好转后再减至最小维持量。一般在6周～3个月甲亢可获控制，根据症状，体征和血清激素测定(2个月监测1次)逐步调整剂量。维持期：丙硫氧嘧啶50～100mg/d，甲巯咪唑(他巴唑)5～10mg/d如此维持1.5～2年，必要时还可在停药前将维持量减半。副作用主要有粒细胞减少，严重时可致粒细胞缺乏症，如外周血白细胞低于3×109/L，或中性粒细胞低于1.5×109/L，应考虑停药，此外药疹较常见还有恶心，味觉丧失，中毒性肝炎、肝坏死等副作用，如严重应立即停药，如果患者对一种药物过敏，可改用另一种，但可能出现交叉过敏反应，如果为粒细胞缺乏症，则不能换用另一种药物，而应采用更确切的治疗，如放射性131Ⅰ或手术治疗。

　　D.其他药物治疗：复方碘口服溶液：0.1～0.3ml，3次/d，可阻抑甲状腺释放甲状腺素，也抑制甲状腺素合成和外周T4向T3转换，减少甲状腺充血，但其治疗作用是暂时性的，治疗时间不应超过10～14天，仅用于甲亢危象的抢救和术前准备。

　　β-受体阻滞药：可缓解或减轻甲状腺素和儿茶酚胺的相互作用，还可抑制T4转换为T3，缓解甲亢症状和体征，但它不影响甲状腺激素的分泌速度。有多种制剂可供选择，近期疗效显著，其中应用广泛的是普萘洛尔(心得安)，此药可与碘剂合用于术前准备，也可用于131Ⅰ治疗前后及甲状腺危象时。如甲亢时难治性心动过速的紧急处理，特别是对于没有充血性心力衰竭的老年患者，常用剂量为10～40mg3次/d，支气管哮喘或喘息型支气管炎患者禁用。此时可用选择性β1-受体阻滞药，如阿替洛尔，美托洛尔等。

　　碘番酸和碘番盐：可较强抑制5'-脱碘酶的活性，阻止周围组织T4向T3转化，可在48～72h内使T3水平降至正常范围，目前尚未被接受为治疗甲亢的药物，但对甲亢危象和甲亢伴严重并发症如心衰的治疗。

　　②放射性131Ⅰ治疗：利用甲状腺高度摄取和浓集碘的能力及131Ⅰ释放出β射线对甲状腺的毁损效应(β射线在组织内的射程约2mm，电离辐射仅限于甲状腺局部而不累及毗邻组织)，破坏滤泡上皮而减少甲状腺素分泌，另外，也抑制甲状腺内淋巴细胞的抗体生成，加强了治疗。

　　由于放射性131Ⅰ治疗具有简便、安全、疗效明显等优点，所以是治疗老年甲抗最常用的方法。有学者认为可作为甲亢的首选治疗方法。根据估计的甲状腺重量及最高摄131I率推算剂量，一般主张每克甲状腺组织1次给予131I 2.6～3.7MBq放射量。如给病人以足量的放射性碘使甲状腺功能恢复正常，则在1年后，25%的患者会出现甲状腺功能减退，且其发生率在随后20年或更多年还将以一定比例继续增加，相反如使用剂量较小，则甲亢的复发率较高，对老年甲亢，建议使用较大剂量的放射性碘，一旦发生甲状腺功能减退，则开始甲状腺素的替代治疗并终身维持，放射性131Ⅰ治疗并发症主要为：A.甲状腺功能减退，国内报道第一年发生率为4.6%～5.4%，以后每年递增1%～2%，较国外低。一旦发生均需用甲状腺素替代治疗。B.放射性甲状腺炎：见于治疗7～10天后，个别患者可诱发危象，故必须在131Ⅰ治疗前先用抗甲状腺药治疗，控制甲亢，有学者认为可使突眼恶化，但目前看法不统一。

　　③手术治疗：甲状腺次全切除术的治愈率可达70%以上，但可引起多种并发症，有的病例手术后多年仍可复发或出现甲状腺功能减退症。老年甲亢的处理中，外科手术只占一小部分，甲状腺次全切除主要适应证是甲状腺巨大，有压迫症状者，手术前必须用抗甲状腺药充分治疗至症状控制，心率<80次/min，T3、T4正常。术前2周加服碘化物，以减少出血，近年主张使用普萘洛尔(心得安)和碘化物联合术前准备，迅速，2～3天后心率降至正常，1周后即可手术，复方碘口服液，每次3～5滴，3次/d。普萘洛尔(心得安)20～40mg，每6～8小时1次。并发症：创口出血，呼吸道梗阻，感染，喉返喉上神经损伤，暂时性或永久性甲状腺功能减退，甲状旁腺功能减退。

　　2.甲亢心脏病的治疗

　　(1)心房颤动：大约75%的甲亢并发房颤者在甲亢控制3周内可自行转为窦性心律，但发生房颤时间久者，甲亢控制也难以复律，可考虑给予药物复律或电击复律，若甲亢未控制并发快速房颤者，宜加用洋地黄和β-受体阻滞药，以控制心室率同时预防栓塞，应用抗凝剂降低栓塞的发生，但老年人抗凝治疗应注意出血并发症。在有充血性心力衰竭时，应用β-受体阻滞药需慎重，如心衰与心率过快有关，则心率减慢后心衰症状可以改善。据研究，甲亢控制后房颤持续存在者，往往伴有心功能不全，应予注意，老年病人如合并窦房结功能不全，则不宜强求复律，只要心室率控制满意即可。

　　(2)心力衰竭：仍按常规强心、利尿、扩管治疗心力衰竭，但必须预先或同时使用抗甲状腺药物，否则心力衰竭症状不能得到满意控制。甲亢时心肌对洋地黄的耐受性增加，因此一般用量偏大，但在老年人肾功能不全者，过多的洋地黄又易引起中毒，所以治疗过程中随时根据临床情况和洋地黄浓度来调整剂量，以防过量。在有心力衰竭或快速房颤时，应选择快速作用的洋地黄制剂，心室率快者用毛花苷C(西地兰)，心室率不快者用毒毛花苷K(毒毛旋花子苷K)，以后改为口服地高辛。洋地黄和其他抗心律失常药联合应用时应慎重，以免加重对心脏传导系统的抑制，而伴有房室传导阻滞者，一般禁用洋地黄。利尿剂的应用原则以口服为主，间断使用强效利尿剂，从小剂量开始应用，注意防止电解质紊乱。对病情较危重者，可加用碘制剂和肾上腺皮质激素，一般口服泼尼松30～40mg/d，必要时用氢化可的松或甲泼尼龙(甲基强的松龙)静滴，待病情改善后减量停用。

　　(3)心绞痛：除常规抗心绞痛，抗血小板治疗外，必须控制甲亢方能奏效。由于甲亢性心绞痛可能与冠状动脉痉挛有关，故应选用扩张冠状血管的药物，如硝苯地平(硝苯吡啶)、硝酸甘油，也可合用β-受体阻滞药，这不仅因为β受体阻滞剂抗心绞痛，而且还能降低组织对甲状腺激素的反应，但后者不宜单独使用，因β-受体阻滞药可使冠状动脉上的α受体活性增加，从而加剧冠状动脉痉挛，使心绞痛难以缓解。

　　3.择优方案

　　(1)甲亢心房纤颤治疗：丙硫氧嘧啶(PTU)，口服。快速作用的洋地黄制剂：毛花苷C(西地兰)0.2～0.4mg，稀释后静注。β-受体阻滞药：阿替洛尔6.25～12.5mg，3次/d，口服。抗凝剂：低分子量肝素5000U，2次/d，皮下注射。

　　(2)心力衰竭：洋地黄：心室率快用毛花苷C(西地兰)0.2～0.4mg，稀释后静注。心室率不快者用毒毛花苷K(毒毛旋花子苷K )0.125～0.25mg，稀释后静注。利尿药：间断速尿，静注。扩管：硝普钠25～50mg加入5%葡萄糖250ml，静滴。

　　(3)心绞痛：扩张冠状血管药物：硝酸异山梨酯(异舒吉)20mg加入5%葡萄糖250ml，1次/d，静滴。β-受体阻滞药：阿替洛尔6.25～12.5mg，3次/d，口服。抗血小板药物：肠溶阿司匹林0.1，1次/d，口服。

　　4.康复治疗

　　(1)耐心做好病人的思想工作，避免精神紧张，忧思恼怒等情志刺激，保持心情舒畅。

　　(2)饮食以清淡、营养丰富且易消化为宜，注意补充足够热量和营养，如糖、蛋白质及维生素B族等，以补充机体的消耗，平时可进食一些具滋阴清热作用之品，如西瓜、甘蔗、雪梨等，忌食辛辣、油腻等食品。

　　(3)心力衰竭、心绞痛纠正后，应适当运动，以步行为宜，可提高机体免疫力，但以活动后无疲劳、乏力感为宜，不应做剧烈体育运动。

　　(二)预后

　　老年甲亢性心脏病经治疗后，一般预后尚好，重症并发症越多，预后越差。