老年人肝硬化一般治疗

　　一、治疗

　　本病无特殊治疗，关键在于早期诊断，针对病因和加强一般治疗，使病情缓解和延长其代偿期，对失代偿期患者主要是对症治疗，改善肝功能和抢救并发症。

　　1.常规治疗

　　(1)一般治疗：

　　①休息：

肝功能代偿期病人可参加一般轻工作，注意劳逸结合，定期随访。肝功能失代偿期或有并发症者需要休息或住院治疗。

　　②饮食：以高热量、高蛋白质、维生素丰富而易消化的食物为宜。每天需热量125.5～167.4J/kg(30～40Cal/kg)，食物热量分配应选碳水化合物、脂肪各占40%，蛋白质20%，严禁饮酒，动物脂肪摄入不宜过多，肝性脑病者应严格限制蛋白质食物。有腹水者，应予少钠盐或无钠盐饮食。有食管静脉曲张者，应避免粗糙坚硬食物。

　　(2)去除病因：

药物中毒引起的肝损害时应停药。继发与其他疾病的肝损害，应先治疗原发病。寄生虫感染引起的肝损害，应治疗寄生虫病。营养不良引起的肝损害，应补充营养。细菌感染引起的，应以抗生素治疗。有慢性肝炎活动时，应控制肝炎，必要时抗病毒及免疫调整治疗，如干扰素、阿糖腺苷等。

　　(3)抗纤维化治疗：

临床较为肯定的药物有泼尼松(强的松)、铃兰氨酸、秋水仙碱、青霉胺(D-青霉胺)。中药有葫芦素、B木瓜蛋白酶、丹参、冬虫夏草、粉防己碱等，自由基清除剂有明显的抗肝纤维化作用。

　　(4)补充维生素：

肝硬化时有维生素缺乏的表现，适当补充维生素B1，B2，C，B6，烟酸，叶酸，B12，A、D及K等。

　　(5)保护肝细胞

防治肝细胞坏死，促肝细胞再生的药物葡醛内酯(葡萄糖醛酸内酯)，可有解除肝脏毒素作用，此外还有肌苷，辅酶A，均有保护肝细胞膜的作用，能量合剂、蛋白同化剂等均有促进肝细胞再生的作用，近年研究证明，肝细胞生长素、地诺前列酮(前列腺素E2)、硫醇类(谷胱甘肽、半胱氨酸)、维生素E等，有抗肝细胞坏死，促进肝细胞再生作用。

　　(6)腹水的治疗：

　　①限制钠水摄入：每天摄入钠盐500～800mg(氯化钠1.2～2.0g)，进水量限制在1000ml/d左右，如有显著性低钠血症，则应限制在500ml以内，约15%患者通过钠水摄入的限制，可产生自发性利尿，使腹水减退。

　　②利尿剂：以保钾利尿剂与排钾利尿剂联合，间断应用为主。如单独使用排钾利尿剂，注意补钾，利尿治疗以每1天减少体重不超过0.5kg为宜，剂量不易补充过大，利尿剂速度不宜过猛，以免诱发肝性脑病，肝肾综合征等。而且老年人应用利尿剂要注意发生体位性血压改变，而且内环境稳定性差，易发生水电解质及糖代谢紊乱，应定期监测电解质。

　　③放腹水加输注人血白蛋白：每天或每周3次放腹水，每次4000～6000ml，亦可以1次放10000ml，同时静脉输注人血白蛋白40g，比大剂量利尿治疗，可缩短住院时间且并发症少。

　　④提高血浆胶体渗透压：每周定期少量，多次静脉输注鲜血或人血白蛋白，对改善机体一般情况，恢复肝功能，提高血浆渗透压，促进腹水的消退有帮助。

　　⑤腹水浓缩回输：可放腹水5000～10000ml，通过浓缩处理或500ml，再静脉回输，除可清除部分潴留的钠和水分外，可提高血浆蛋白浓度和血容量，改善肾血液循环，从而减轻或消除腹水。

　　⑥腹腔-颈静脉引流，又称Le Veen引流法。

　　⑦经颈静脉肝内门体分流术(TIPSS)：是一种以介入放射学的方法在肝内的门静脉与肝静脉的主要分支间建立分流通道。

　　(7)并发症治疗：

　　①上消化道出血：食管胃底静脉曲张破裂出血最为凶猛，严重威胁患者生命，现详述其治疗方法：

　　A.降低门静脉高压的药物治疗：

　　a.血管收缩药物，垂体后叶素：对内脏血管有收缩作用，可使门静脉压下降30%～60%，血流下降50%，持续静脉点滴0.6U/min，持续24～48h，止血率50%～70%，再发出血率高，治疗中发生严重的并发症，如心力衰竭，心肌缺血甚至心肌梗死，使血压升高，发生脑血管意外，周围脏器和小肠坏死，损害凝血机制等，为减少心血管的作用，静滴垂体后叶素(0.6U/min)的最初6h内给硝酸甘油(0.6mg)舌下含服，并能逆转加压素对心脏和体循环的毒性效应，又能保留或增加加压素对内脏血管的效应-降低门静脉的压力。

　　b.生长抑素-奥曲肽(善得定，Sandostain)：是人工合成具有SS同样生物活性的长效制剂，它降低肝硬化和门静脉高压病人的肝静脉楔入压(WHVP)，提示可能对控制急性静脉曲张出血有帮助。用法：初剂量25～50μg，后每小时25μg，均匀滴注，维持3天。

　　B.双囊三腔管压迫止血是门静脉高压进食管、胃静脉曲张破裂出血治疗的传统方法，目前对基层医院仍为一重要方法，止血效率为70%左右。

　　C.食管胃静脉曲张硬化剂治疗：是止血的治疗法，急诊止血达85%～95%，远比三腔二囊管优，且痛苦小，重复治疗病例，复发出血明显减少，常用的硬化剂有5%鱼肝油酸钠1%～1.5%聚多卡醇(乙氧硬化醇)，95%酒精等。

　　D.经内镜曲张静脉结扎治疗(EVL)：具体方法;在内镜前端安装一特殊装置，与食管黏膜贴紧并且吸起曲张静脉，再套上一有弹性的“O”形环，将食管下段静脉绞窄坏死，首先可结扎8～12处，以后重复结扎，直到曲张静脉消失或变小。

　　E.组织结合剂注射：氰酸盐胶治疗食管静脉曲张破裂出血，可是早期在出血率从30%减少至20%从而使院内死亡率明显降低。这种方法适用于胃底静脉曲张和在出血率高的重度食管静脉曲张治疗。

　　F.经颈静脉肝内门体支架分流术(transjugular intrahepatic portalsystemil stent shunt，TIPSS)是指从颈静脉穿刺，估计全世界进行TIPSS治疗的病人已超过千人。TIPSS是一、可行的降低门脉压和控制静脉曲张出血的治疗方法，尤其适用于对硬化剂治疗无效的食管静脉曲张破裂出血，也可作为肝移植前门脉高压患者的辅助治疗以及综合征顽固性腹水的治疗。

　　G.手术治疗可分为两类，一类是通过各种不同的分流手术减低门静脉压力，另一类是阻断门奇静脉间的反常血流，从而达到止血目的。

　　②肝性脑病：目前尚无特殊疗法，治疗宜采取综合措施。

　　A.一般治疗：去除诱因，预防和治疗感染或上消化道出血，避免快速和大量的排钾利尿和放腹水，及时纠正水，电解质紊乱及酸碱平衡失调。原则上禁用吗啡及其衍生物药、副醛、水合氯醛、哌替啶(度冷丁)及速效巴比妥类。患者烦躁或抽搐时可用小量地西泮(安定)、东莨若碱，亦可用氯苯那敏(扑尔敏)代替地西泮(安定)应用。补足热量，不能进食者可鼻饲或静脉补充营养，以减少组织蛋白分解，促使氨与谷氨酸合成谷氨酰胺，有利于降低血氨。

　　B.减少肠内毒物的生成和吸收，减少氨的来源：

　　a.暂时禁食蛋白质：每天共给热量1200kCal和足量维生素，食物成分以碳水化合物为主。病情改善即可给少量豆浆、牛奶、逐步增加蛋白质至每天30～40g。

　　b.清除肠道内蛋白质和积血：可用生理盐水或弱酸性溶液(例如盐水加食醋)灌肠，口服或鼻饲50%硫酸镁30～60ml导泄。

　　c.减少肠内氨的生成：口服新霉素4～6g/d，治疗肝性脑病是的，但神经性耳聋，肾毒性，吸收不良，抗生素性结肠炎等毒副作用(虽然并不常见)的发生限制了它的广泛应用。甲硝唑(灭滴灵)对肝性脑病的短期治疗，但因为它由肝代谢，故用量应减少。庆大霉素、卡那霉素及氨苄西林(氨苄青霉素)也有抑制肠道细菌生长的作用。

　　d.减少氨的吸收;口服乳果糖被认为是慢性肝性脑病的首选治疗方法，即便在有肠梗阻或常麻痹的病人，乳果糖仍可以灌肠方式给予。

　　C.血氨治疗：对慢性肝性脑病而无明显昏迷者可应用谷氨酸片或r-氨酸片;昏迷患者可用谷氨酸钾，或谷氨酸钠及精氨酸治疗

　　D.纠正氨基酸代谢紊乱，可应用肝用氨基酸输液(支链氨基酸)250ml静滴，1～2次/d。

　　E.口服足够的锌可改善肝性脑病。

　　F.多脏器损害的治疗纠正水、电解质和酸碱平衡失调，保持呼吸道通畅，防治脑水肿，防止出血及休克。

　　G.人工肝：人工肝(artificial liver)辅助系统目前主要有两种;一是通过透析的方法，一种则是通过吸附方法。近年来转向应用选择性透析膜，如聚丙烯腈，进行血液透析，其优点是能清楚分子量500～5000的物质，而这些物质正是引起肝性脑病的主要有害物(如氨、游离脂肪酸、氨基酸及胆汁酸等)。临床所采用的活性炭吸附法，是因为活性炭能吸附肝性脑病患者血液中的某些毒性物质，如芳香族氨基酸、硫醇、钾硫氨酸、有机酸、酚类及假性神经递质。

　　③肝肾综合征治疗：

　　A.加强肝病防治，去除并积极治疗各种诱因。

　　a.摄入低蛋白、高碳水化合物，保证热量供应，减少蛋白质分解以减少尿毒症及肝性脑病的发展。

　　b.避免大量放腹水，积极治疗消化道出血及早发现治疗继发感染。

　　c.禁用非甾体类抗炎剂。

　　d.慎用利尿剂，抗生素及乳果糖。

　　B.扩容治疗，根据病情选择血浆、全血或蛋白质。

　　C.血管活性物质应用。如多巴胺，前列腺素制剂(PGS)。抗血栓素及抗白三烯治疗。

　　D.抗内毒素治疗。

　　E.其他特殊治疗：透析治疗法;超短波治疗：可解除肾血管痉挛，增加肾血流量，消炎，并能消除肾的质水肿，促进肾小管上皮再生。

　　④自发性腹膜炎：并发自发性腹膜炎和败血症后，常迅速加重肝的损害，应积极加强支持治疗和抗菌药物治疗的应用，强调早期，联合应用抗生素，一经诊断立即进行，不能等待腹水(或血液)细菌培养报告才开始治疗。选用主要针对革兰阴性杆菌并兼顾革兰阳性球菌的抗菌药物。由于本病易复发，用药时间不得少于两周，老年人应用抗生素，其体内水分少，肾功能差。应注意在与年轻人相同的剂量下造成高血药浓度与毒性反应。

　　(8)肝移植：自1963年第一例人类肝移植以来，由于手术的进步，器官采取和保存方法的改善，尤其是新型免疫抑制剂环孢霉素A的问世，使肝移植由实验阶段走向临床应用的新时期，成为挽救严重肝病患者的方法。

　　2.择优方案

肝硬化病人应加强病因治疗。护肝药物可用水飞蓟宾(益肝灵)。对于乙肝、丙肝引起的肝硬化部分病人可抗病毒治疗，应用拉米夫定(贺普丁)及干扰素。抗纤维化治疗，首选秋水仙碱。肝硬化早期加用复方丹参及黄花注射液各20ml在5%葡萄糖250ml中静滴。临床有较好疗效。复方861合剂(黄花丹参鸡血藤等10味药物组成)，治疗慢性肝炎，肝硬化有明显疗效。针对腹水应用利尿剂治疗，则应保钾利尿剂与排钾利尿剂联合、间断、交替使用。原则上先用螺内酯，无效时加用呋塞米或氢氯噻嗪。测定尿钠，尿钾比值，如此值<1，螺内酯，如此值>1，则用呋塞米或螺内酯合用。并开始时用螺内酯20mg，4次/d，根据利尿反应，每隔5天增加80ml/d，若仍不明显，则加用呋塞米，40～60mg/d。针对食道胃底静脉曲张破裂而上消化道出血的病人均应首选胃镜下硬化治疗及降低门脉压力的药物治疗，如经上述治疗无效，仍反复出现出血的病人，如病人肝功能良好，则可考虑手术治疗。

　　3.康复治疗

肝硬化病人应加强合理营养，尽量少用影响肝功能的药物，定期复查肝功及进行肝脏超声等影像学检查。对于伴有食道，胃底静脉曲张患者，应注意避免辛辣、粗糙食物及尽量少饮酒，注意避免用力大便及剧烈咳嗽等腹压增加的活动，并应定期复查胃镜，如有红色征出现，则应及时补注硬化剂，防止再出血。针对肝硬化合并脾大，脾功能亢进患者，可考虑择期行脾栓塞术或脾切除术。针对肝性脑病患者，应注意避免高蛋白饮食并注意保持大便通畅。针对肝硬化合并腹水的病人应注意定期输注人血白蛋白。通过以上治疗，尽量减少肝硬化患者并发症对其损伤，提高生活质量。

　　二、预后

　　肝硬化早期经适当治疗，病情可稳定，症状好转，可保持劳动能力，肝脏病理改变亦可部分逆转。若病因持续作用，肝脏炎症、坏死处于活动状态，则病情继续发展，由代偿期进入失代偿期。影响预后的因素有：①病因持续作用与否;②年龄大的男性;③黄疸持续存在，并进行性加深，若出现胆酶分离者，预后凶险;④腹水持续或反复出现，利尿剂不佳者;⑤出现并发症者，如肝性脑病，上消化道出血，肝肾综合征等;⑥凝血机能障碍，如凝血酶原活动度明显减低或皮下有大片出血者预后不佳;⑦前白蛋白及白蛋白经治疗后仍持续低值甚至进行性降低者预后不良。