老年人病态窦房结综合征检查

　　1.心电图

　　根据心电图和动态心电图的表现临床上可分为以下几种类型：Ⅰ型：持续而严重的窦性心动过缓，心率多<60次/min，有时可低至40次/min或更低，Ⅱ型：窦性心动过缓伴有窦性停搏或窦房阻滞，Ⅲ型：心动过缓-过速综合征(bradycardia tachy cardia syndrome;BTS)或称为快-慢综合征，即以心动过缓为基础，伴有阵发性房性心动过速，心房扑动或心房颤动，Ⅳ型：双结病变，表现为在上述几型的基础上合并有房室交界区逸搏和(或)传导功能障碍，多为延迟出现的房室交界性逸搏，过缓的房室交界区逸搏心律(逸搏周期>1.5s)或房室传导阻滞，Ⅴ型：最后可发展为慢性房颤(>6个月)，但心室率多缓慢，此分型的顺序基本代表着病窦综合征的发展过程，后三型为晚期的表现，意味着病变范围已较广泛，窦房结和房室结周围均已受累及。

　　2.动态心电图(dynamic electrocardiogram;DEG)

　　部分患者呈间歇发作，发作持续时间短暂，且各种心律失常多在夜间发生，常规心电图不易取得阳性结果，此时动态心电图具有很大帮助，且较常规心电图可更多地发现双结病变所引起的心律失常，能够评价病窦的严重程度，易于发现间歇性病窦，并可作为晕厥，眩晕等病因的探讨和鉴别诊断，心源性晕厥常因心动过缓，窦性暂停或严重心律失常所致，可通过DEG加以证实，而非心源性晕厥或眩晕，如短暂性脑缺血发作，血管舒缩障碍或耳源性眩晕等，在DEG中常无相应的心律失常改变，但要注意部分健康老年人在夜间也有窦性心动过缓。

　　3.窦房结功能测定

　　窦房结功能检查主要包括：窦房结恢复时间(SNRT)，校正的窦房结恢复时间(CSNRT)，窦房传导时间(SACT)和窦房结有效不应期(SNERP)，其中SNRT和CSNRT对诊断病窦具有较好的敏感性和特异性。

　　(1)窦房结固有心率(intrinsic heart rate;IHR)：

指窦房结在没有自主神经作用下(阻断迷走和交感神经使窦房结暂时脱离神经体液调节)表现出的自身节律的频率，一般情况下它随年龄增长而减慢。

　　方法：平卧10min后，在3min内静脉注射阿托品0.04mg/kg和普萘洛尔0.1mg/kg，5～7min测得的心率即IHR，Jose建议以普萘洛尔0.2mg/kg，每分钟1mg速度静注以阻断交感神经，10min后再静注阿托品0.04mg/kg，在2min内注完以阻断迷走神经，3～5min后测得的心率即为IHR，可维持30min不变。

　　结果判断：一般来说IHR≤80次/min则说明窦房结功能不良，但年龄越大，固有心率随之减少，因此正常值需用年龄来加以校正，Joses和Collison通过线性回归方程求得正常人预测的固有心率(IHRp)=118.1-0.57*年龄，45岁以上其95%的可信区间为IHRp±18%，即如IHR<[118.1-(0.57*年龄)]*82%即可判断窦房结功能低下。

　　其诊断病窦的敏感性为60%～80%，特异性约70%～80%，但应注意老年人伴有哮喘，前列腺肥大和青光眼不能作此检查。

　　也可采用IHR和安静时心率(RHR)的关系来判定自主神经功能是正性应时作用还是负性应时作用，休息时心率取决于自主神经功能对窦房结施加正性应时与负性应时两种作用的净结果，能反应检查时自主神经对心率支配的方向的结果与程度的计算公式为：自主神经张力(%)=(RHR/IHR-1)*100%，如结果为负，表示自主神经对病人施加负性应时作用占主导地位，为迷走神经作用过强或交感神经作用过弱，如结果为正，说明迷走神经张力低下或代偿性交感神经功能亢进，非病窦者结果为负值。

　　(2)窦房结恢复时间(sinus node recovery time;SNRT)：

主要通过心房调搏以较高频率的起搏率使心房起搏，窦房结由于受到快速频率的刺激而处于抑制状态，然后突然停止快速心房起搏，窦房结经过一段时间“温醒”过程后恢复窦性心律，从突然停止起搏至恢复窦性心律的时间即窦房结恢复时间，窦房结功能不良时恢复窦性起搏的时间较长。

　　方法：①经食管心房调搏法：将双极和四极导管电极由鼻孔或口腔插入食管，根据食管心电图P波形态调整电极位置，取最大双向P波或正向P波为宜。

　　②经静脉心房调搏法：一般经右侧股静脉插入双极导管电极固定于右心房壁，以作心腔内心电图或希氏束电图。

　　通常采用S1S1分级刺激法，即每级刺激频率增加10～20次/min，每次刺激60s，间歇2min，最高刺激频率不超过150次/min，测量最后一个刺激脉冲信号到下一个窦性搏动P波的起点即为窦房结恢复时间，A1代表基础心房波，期外刺激的心房波为A2，其后出现的心房波为A3。

　　结果判断：一般认为窦房结恢复时间<1500ms者为正常(正常值800～1500ms)，其正常值与原有基础心率快慢有关，如原有心率在70～80次/min，SNRT为800～900ms，心率45～60次/min时，可长达1200～1400ms，老年人SNRT>1600ms为异常，严重病窦综合征时可达6000ms，下列情况说明窦房结功能不良，具有一定的诊断意义：

　　①SNRT延长>2000ms。

　　②继发性SNRT延长，即停止起搏后第二，第三甚至第五个周期突然延长 或周期长度延长持续超过3个周期。

　　③交界区恢复时间延长，停止起搏后恢复的不是窦性心律，而是交界性逸搏心律，从最后一个脉冲信号到交界性逸搏之间的时距>1500ms，校正的窦房结恢复时间(CSNRT)延长，窦房结恢复时间包括三部分，即从起搏处心房激动传到窦房结的时间，窦房结内自律性恢复时间和从窦房结传出到心房开始激动的时间，而窦房结恢复时间又取决于两个因素，即基础窦性节律周期(SCL，A1A1)和超速起搏产生的抑制程度，SNRT包括SCL在内，通过校正消除基础窦性心动周期对窦房结恢复时间的影响，便于不同SCL的病人比较超速抑制的作用。目前有3种CSNRT的测量方法：用SNRT减去原有的心动周期A1A1则校正的窦房结恢复时间>550ms则为异常，窦房结恢复时间指数(SNRT/A1A1)>1.6;用平均窦性周期长度(ms)的1.3倍加101ms，作为正常SNRT的上限。

　　④窦房结总恢复时间(TRT)延长，从最后一个调搏脉冲起至恢复到基本窦性周期长度的时间即窦房结总恢复时间，正常人<5s，或短于4～6个恢复的窦性心搏时间，一般将TRT用起搏刺激终止后和5个恢复的窦性周期总长来代替，即PPC1～5为突然停止起搏后，恢复窦性节律的最初5个心动周期之和>5800ms为异常，或用基础窦性周期的5倍进行校正CPPC1～5=PPC1～5-5个窦性周期，若>1200ms为异常， 该方法诊断病窦的敏感性约80%～95%，特异性90%左右，但应注意SNRT测定值随刺激频率的增加而增加，刺激频率增加到某一值时其SNRT最长，再增加刺激频率则反而缩短，一般以最长的SNRT为准，正常人SNRT与刺激时间长短相关性不明显，但病窦患者SNRT可随起搏时间延长而延长，因此应以60s起搏为准。

　　(3)窦房传导时间(sinus atrial conduction time;SACT)

　　目前主要采用Narula法，即取比自身心率快10次/min的脉冲频率S1S1连续起搏心房8次，使之夺获心房而不引起窦房结抑制，但起搏脉冲将控制和重建窦房结的节律，其窦性逸搏周期内包含有窦房结自身周期和窦房，房窦时间，测出最末一个起搏信号A2到其后的窦性P波A3的周期(A2～A3)，SACT=1/2[(A2～A3)-(A1～A1)]，为避免刺激的影响，有人主张改为SACT=1/2[(A2～A3)-(A3～A4)]。

　　结果判断：一般而言窦房传导时间正常应<150ms，>160ms有诊断意义；一个房早足以造成窦性停搏者表示窦房传导功能严重障碍；自发性仿照后代谢间歇显著延长，同样说明SACT延长。

　　该方法敏感性约50%～70%，特异性40%～70%，由于其受多种因素如窦房阻滞和窦性心律不齐等影响，重复性差，对病窦的诊断价值较窦房结恢复时间小。

　　(4)窦房结有效不应期(SANERP)：

窦房结细胞或窦房连接组织的不应期如果延长，则窦房结细胞的激动外出及心房期外刺激进入窦房结都会受到影响，通过心房期外刺激不断提前，在经过Ⅰ区(重建区)后，心房刺激的联律间期进一步缩短就会出现一个插入性房早(Ⅲ区)，而这个插入发生是当心房激动侵入到前一个窦性激动的不应期时，因此用此方法可间接测到窦房结的不应期。

　　一般先给予比基础心率快10～20次/min的S1刺激8次后，再给S2刺激，S1S2以略短于S1S1间期开始，并以5或10ms步长逐次递减刺激，当S1S2递减扫描至A1A2 A2A3=A1A1时表示S2进入Ⅲ区反应，A2为插入性房早，此时最长的A1A2间期即为窦房结有效不应期，正常应<400ms，若>600ms为异常，它对病窦的诊断敏感性约33%～60%，特异性为85%～94%。

　　4.窦房结功能激发试验

　　(1)运动试验：

其目的是加速机体代谢，使心率加快，如果窦房结处于病态，则运动不能引起心率增快，目前对于诊断病窦尚无一定的运动量或运动方式，可采用半分钟内下蹲15～20次，跑步，二阶梯，平板和踏车运动等，立即记录10～15s内的心率，若心率<90次/min者为阳性，用2倍或3倍二阶梯运动，心率不能超出基础心率30次/min时，或出现交界区逸搏心律和Ⅱ度窦房传导阻滞者为阳性。

　　(2)阿托品试验：

静注阿托品2mg或0.02～0.03mg/kg，于注射前和后1，3，5，10，15，20，30min分别记录Ⅱ导联心电图，记录下最快和最慢的心率，如心率达不到90次/min或反而诱发心律失常如窦房阻滞，窦性停搏，交界区节律和房颤等，支持病窦综合征诊断，如心率不能在原有心率的基础上增加25%提示窦房结功能较差。

　　(3)异丙肾上腺素试验：

一般对于老年人应先以异丙肾上腺素10mg口含，若心率增加不明显或无不良反应时，再以0.2mg/100ml的浓度，每分钟2～4ml的速度静脉滴注，也有人采用0.5mg加入250ml液体中静脉输入，每分钟1～2µg，观察30min，如心率<90次/min者为阳性，不能超过原有心率的25%或出现交界性心律亦为阳性。

　　(4)颈动脉窦按摩试验：

右侧或左侧颈动脉窦按摩对心血管抑制作用的部位不甚相同，按摩右侧主要影响窦房结，使窦性心率减慢;按摩左侧主要影响房室结，使P-R间期延长，在心电监护下，颈动脉窦按摩5～10s时，如有3s停搏间歇为异常，可提示由颈动脉窦高敏所致的阵发性晕厥，这种方法对脑动脉硬化患者慎用。

　　如同刺激颈动脉窦一样，对Valsalva动作的反应可有效的用于证实窦房结功能低下，Valsalva动作尤其可产生预期的主动脉脉压的改变，但很少或不引起脉率的变化，与之相反，老年人的生理性心动过缓表现为在紧张期(Ⅱ相)可出现预期的心率加速，随之，在血压过高(Ⅳ相)期间有心率变慢，但是必须注意，这些操作并不能提供窦房结疾病的直接诊断依据，而仅可取得有关窦房结功能状态的一些线索。

　　老年人常心，肺功能差，多合并有冠心病，高血压等慢性心肺疾患，进行上述试验时应谨慎，可诱发急性心肌梗死，心力衰竭，心律失常等，尤其是使用异丙肾上腺素时极易引起严重心律失常，因此应严格掌握适应证，并在有抢救条件的情况下进行，以免发生意外，老年人应用阿托品试验时有引起尿潴留，青光眼加重等副作用，因此在老年人中的使用应受到限制。

　　5.窦房结电图

　　窦房结是心脏的首要起搏部位，体表心电图及通常的心电图无法直接描记其电激动情况，也不能直接显示其传导途径和传导功能，即使是上述的心房调搏法测定的窦房结恢复时间和传导时间，也都是间接的判断，窦房结电图就是利用导管技术将电极送入右心房上部与上腔静脉交界处窦房结附近，来直接描记窦房结的电活动，从窦房结的起点(即快速上升波)到心房波的起点间，即为窦房结传导时间，如与心房调搏法结合使用，则更能准确的反应窦房结的功能情况。