老年人播散性血管内凝血一般治疗

　　一、治疗

　　1.原发病的处理 原发病的处理是终止DIC的主要措施。有些原发病，如产科的胎死宫内、子痫等，终止妊娠并清除子宫，病情即可显著好转。

　　2.改善微循环 扩容，吸氧，纠正酸中毒，给予血管扩张剂等。

　　3.抗凝治疗 适时应用抗凝，减轻器官损伤并改善其功能，特别是在病因持续存在的情况下。

　　(1)肝素：临床多应用肝素钠，其作用机制是增强AT-Ⅲ的抗凝活性，故给药的前提条件是体内有足够的AT-Ⅲ。用药时应结合补充凝血因子。

　　剂量：按每公斤体重5～10U/h静脉滴注，如治疗后APTT缩短，FDP和D-二聚体水平下降，纤维蛋白原上升，说明抗凝;如上述指标无改善，需加大肝素用量，直至出现满意;如应用后APTT反而延长，应减少肝素用量。肝素治疗应持续至原发病清除或得到控制。

　　肝素钙抑制凝血酶的作用弱而抑制Ⅹa的作用较强。注入体内后不与内皮细胞膜结合，皮下注射后生物利用度较高。LMWH能促使内皮细胞释放TFPI，对AT-Ⅲ的依赖性较小，出血的副作用较少，半衰期长，一般不需检测。但本药排泄主要通过肾，肾功能不全患者药物清除半衰期延长，故需谨慎应用，肾衰患者应用剂量可酌减至正常的1/3。LMWH(速必凝)正常剂量0.3～0.5ml，皮下注射，2次/d。

　　禁忌证：①DIC晚期，明显纤溶亢进;②活动性出血，如溃疡病出血，肺结核空洞咯血;③有出血倾向的严重肝病或高血压脑病;④手术后或创面未经良好止血者。

　　肝素应用时的检测：普通肝素应用时凝血时间(CT，试管法)不应超过30min;控制APTT不超过60～100s。肝素过量可用硫酸鱼精蛋白(鱼精蛋白)拮抗，一般可按1∶1用药，每次不宜超过50mg。1mg硫酸鱼精蛋白(鱼精蛋白)中和肝素100U。

　　(2)低分子右旋糖酐500～1000ml/d，可解除红细胞和血小板聚集，并可疏通微循环，扩充血容量，用于早期DIC及轻症患者。

　　(3)AT-Ⅲ：可加强肝素的抗凝，文献报道可按AT-Ⅲ30U/(kg·d)， 1～2次/d用药，连用数天。

　　4.补充凝血因子及血小板 由于凝血因子和血小板消耗性减少导致机体广泛出血，故输注凝血因子和血小板，同时应用肝素是安全的。目前多用成分输血，常用的有：

　　(1)新鲜冰冻血浆(FFP)：含有丰富的凝血因子。

　　(2)血小板浓缩液：血小板计数低于20×109/L，或有颅内出血倾向时应及时补充血小板。

　　(3) 冻干人纤维蛋白原(纤维蛋白原)：可每次2～4g，因半衰期长，可每2～3天输1次，达到正常水平即可停用。但有人主张不用，因为DIC时是多个凝血因子缺乏，只给冻干人纤维蛋白原(纤维蛋白原)不但不能止血，反而影响病理观察。

　　5.纤溶抑制剂 只可用于纤溶亢进期，如氨甲环酸(止血环酸)100～200mg，2～3次/d，静脉输注。

　　6.抗血小板药物 DIC时均有血小板凝集活化，使用肝素时联合应用抗血小板药有利于阻断DIC的进展。常用的药物有噻氯匹定250mg，2次/d。

　　7.肾上腺皮质激素 DIC时无常规应用指征，应视原发病情况而定。对各种变态反应性疾病或合并有肾上腺皮质功能不全者可应用。

　　二、预后

　　DIC病死率为50%～80%，可因不同基疾病而异。