结肠息肉和息肉病疾病病因

一、发病原因

1.饮食性因素

长期进食高脂肪、高蛋白、低纤维性饮食者结直肠息肉的发生率明显增高，多进食新鲜水果蔬菜以及维生素C者息肉的发生率减少。

　　2.胆汁代谢紊乱

胃十二指肠溃疡行胃空肠吻合以及胆囊切除术后患者，胆汁的流向和排出时间发生改变，大肠内胆汁酸的含量增加。实验显示胆汁酸以及胆汁酸的代谢产物脱氧胆酸和石胆酸均有诱发结直肠黏膜产生腺瘤性息肉或癌变的作用。

　　3.遗传因素

在结直肠癌患者中，约有10%的患者具有家族患癌病史。同样，家族成员中有人患有腺瘤性息肉时，其他成员发生结直肠息肉的可能性明显升高，尤其是家族性息肉病具有明显的家族遗传性。另外，曾经患过其他部位癌肿，如消化道癌、乳腺癌、子宫癌以及膀胱癌的患者结直肠息肉的发生率也明显升高。

　　4.肠道炎性疾病

结肠黏膜的慢性炎症病变是导致炎症性息肉发生的主要原因，最多见于慢性溃疡性结肠炎、克罗恩病以及阿米巴痢疾、肠道血吸虫和肠结核等，也见于结肠手术后吻合口部位。

　　5.基因异常

家族性息肉的发生可能与第5对染色体长臂内一种被称为APC(adenomatous polyposis coli)的等位抑癌基因的功能丧失和缺如有关。正常情况下，该等位基因需要同时发挥作用以抑制肿瘤的生长，当该基因出现缺如或发生突变时，对肿瘤的抑制作用消失，从而发生结直肠腺瘤性息肉病和癌变。

　　二、发病机制

　　息肉在结直肠的部位分布常因来源不同而有所不同，临床一般以下段结肠与直肠为多见，结直肠达55.4%～76.7%，而尸检仅8.9%。

　　1.结肠息肉

　　(1)腺瘤：

根据美国的尸检资料，人群22%～61%可发现腺瘤。根据纤维肠镜对一般人群无家族史、个人史或无症状者检查为25%～41%。从移民流行病资料看腺瘤发生率增多。说明环境及生活习惯改变有关。腺瘤发生以男性多于女性，随年龄增长而增多。从尸检资料看，50岁以前腺瘤发生率为17%，50～59岁为35%，60～69岁则为56%，70岁以上者达63%。一般认为结直肠癌起源于腺瘤性息肉，其癌变率为1.4%～9.2%，摘除可减少结直肠癌的发生的危险度。

　　①病理形态：

　　A.早期分类：结直肠腺瘤的早期者可分为4个类型：a.小扁平腺瘤：是管状腺瘤样图像，病变黏膜增厚，异形上皮累及黏膜患部，向周围延伸，而不向底部垂直延伸。b.小凹陷腺瘤：即黏膜凹隐区呈管状腺瘤结构，可占据整个黏膜层。c.微小腺瘤：即仅在光镜下可发现的累及整个腺管的管状腺瘤。d.“锯齿状”腺瘤：腺瘤具有增生性息肉及管状腺瘤两种图像者，约2/3瘤体小于1cm。

　　B.成熟期分类：从病理上分为3类：

　　a.管状腺瘤：又称腺瘤性息肉或息肉样腺瘤，为半球形或椭圆形，表面光滑或呈分叶状，色粉红或灰红，表面可有充血、水肿和糜烂。息肉直径小自1cm，大至5cm，在临床发现的大多在1cm以上，大者多有蒂，少数(15%)广蒂或无蒂(图1A)。

　　b.绒毛状腺瘤：又有称乳头状腺瘤，占10%～20%。一般体积较大，大多为广基或基底较宽，有蒂者多较小，癌变率30%～40%(图1B)。

　　c.管状绒毛状腺瘤成分比例相似，但可见腺瘤表面部分光滑，部分粗糙，体积较大。

　　②腺瘤大小，数目及解剖分布的特点：从美国全国息肉研究组资料在3371例经内镜摘除的腺瘤中看，38%≤0.5cm，36%为0.6～1cm，≥1cm为26%;60%单发，40%为多发，随年龄增长，多发性的增多。英国St Mark医院资料：76%<1cm，20%为1～2cm，>2cm占4%;绒毛状腺瘤60%>2cm，86%为轻度不典型增生，6%属重度者。

　　③腺瘤与癌变：腺瘤变癌的概念已被接受，于此过程中在上皮细胞内伴有一系列多基因的变化，多方面的现象说明其序惯性。从世界范围看，当移民至结直肠癌高发区，其腺瘤变癌的流行亦增多，癌变率与年龄及腺瘤大小呈正相关，且以左半结肠明显，常见腺癌同期腺瘤及癌组织中见残留腺瘤结构，家族性腺瘤病是1个典型的瘤癌序列的实例。美国国家息肉研究组的资料证实切除腺瘤减低癌发生率。

　　A.分子水平研究：从正常黏膜发展腺瘤至腺癌过程中较早改变的基因为APC (adenomatous polyposis coli)基因，位于染色体5q，该部位基因失活，致上皮增生并发展为早期腺瘤，随即为一系列的基因分子事件，包括DCC(18q)、p53(17q)以及ras基因突变等。在新西兰的1个大组遗传性非息肉性结肠癌(hereditary non-polyposis colon cancer syndrome，HNPCC)病人检查中，筛检阴性者在3.5年内发现结直肠癌，该资料提示HNPCC病人发生癌的间期较短，且并无腺瘤至腺癌序列的进程。家族史中Ⅰ级亲属尤其在55岁以前有结直肠癌者，其个人危险度更大。

　　B.病理学改变：从病理形态看仅小部分腺瘤癌变，凡腺瘤体积大的，绒毛状及严重不典型增生者易恶性。在St Mark医院研究显示：

①小于1cm的1.3%恶变，1～2cm之间的腺瘤仅9.5%恶变，大于2cm腺瘤的46%恶变;

②管状腺瘤仅4.8%恶变，绒毛状为40.7%;

③轻度的典型增生5.9%恶变，中度及重度则分别为18%及34.5%。

　　乙状结肠镜检查中，找到腺瘤者同期近段结肠腺癌发生率为31%。其中8%为进展性腺瘤或癌。

　　C.流行病学：腺瘤发生率与结直肠癌发生率的正相关性已被流行病学所证实，随着结直肠癌发病率的上升，结直肠腺瘤的发现率也上升，而且结直肠癌发病率上升快，腺瘤发现率也迅速增加，从流行病学上证实二者密切相关。病理类型与癌变相关，绒毛状者最多癌变，管状腺瘤较少。前者癌变率可达29%～40%。结直肠癌标本中有10%来自腺瘤，也有报告达25%。近年，Vogelstein从分子遗传学研究着手，从染色体水平证实基因突变与结直肠癌的发生相关，从而显示腺瘤与癌的相关性。尽管如此但仍有30%左右直接发生自扁平黏膜，故腺瘤癌变不是结直肠癌病变惟一发生发展的方式，此外也不是所有的腺瘤均发生癌变。有关腺瘤发展为癌，有人曾报告了213例的普查资料，均为无症状者，“息肉”的大小均为0.2～0.5cm直径，每6～11个月复查1次共3～5年，随诊后18%的“息肉”消失，8%息肉有缩小，70%无变化，4%增大，只有2例癌变。故认为腺瘤可以长期存在，而且生长可很慢。腺瘤癌变包括腺管柱状上皮显著增大变圆，核仁明显，并可出现病理性核分裂，腺管上皮增生呈假复层，或有不典型增生腺管向黏膜下层浸润。可见腺瘤的不典型增生与癌变的移行关系，Morson发现14.2%的癌灶中有多少不一的腺瘤组织，有蒂腺瘤发生癌变后，侵入蒂部者不多。腺瘤类型中绒毛越多越易癌变，可达4.8%～29.8%，而管状腺瘤4%～4.8%，绒毛状腺瘤的总癌变率明显大于管状腺瘤。小于1.0cm直径的腺瘤，癌变率估计约为10%，大于2cm者，发生癌变的可能性即明显增加，文献中报告高者可达50%。亦有认为<1cm者为0%～3%，1～2cm者为2.1%～11.1%，>2cm者为8.7%～50%。

　　D.癌变时间：腺瘤发生癌变是一个长时期的慢性过程，至少5年，平均10～15年，这也和良性腺瘤生长很慢相符合。

　　E.腺瘤数目与癌变：英国st Mark医院1846例腺瘤资料表明，单个腺瘤者29.7%，2～5枚者为51.7%～76.9%，6～48枚者为80%癌变。

　　国内报道癌变腺瘤中源于多发性腺瘤者占71.4%。

　　临床上所见到腺瘤大多为2cm以内大小者，在考虑其处理时不需过多强调癌变问题。对有原位癌变的腺瘤，局部切除定期随诊即可，不必扩大手术。患有腺瘤的病人，切除后仍定期随访，注意新腺瘤发生。

　　(2)幼年性息肉及息肉病：

幼年性息肉(juvenile polyps)又名先天性息肉、潴留性息肉或幼年性腺瘤，常见于幼儿，但成人亦可见，大多在10岁以下，70%以上为单发，但亦可多发(一般为3或4个)，60%发生于距肛门直肠10cm以内。浙江海宁县2次成人普查中幼年性息肉占全部息肉的6.2%～7.2%，息肉外观多呈圆形球状，有蒂表面光滑粉红色，表面可见糜烂，有污秽渗出物被覆，切面可见大小不等潴留性囊腔，充以黏液，镜下检为腺管排列分散，有腺管高度扩大成囊，内衬扁平上皮，内有脱落上皮及炎症细胞等，间质丰富，有大量炎症充血。

　　幼年性息肉病(juvenile polyposis coli，JPC)，多发性息肉组织形态同单个幼年性息肉，但具有家族性。单个者多为良性，无恶变倾向。为多发性者，可发生于胃肠道各段，可达25～40个或更多。有限于胃的家族性幼年性胃息肉瘤，或限于结肠的家族性结肠幼年性息肉瘤。也有自胃至结肠的称家族性广泛幼年性胃肠息肉病(familial genereralized juvenile polyposis，FGJP)，为常染色体显性遗传性疾病，并可合并胃肠外的畸形。虽然幼年性息肉形态为良性，但由于多发且可同时合并腺瘤因而恶性机会也大。其治疗为摘除息肉，对该类家庭成员10岁后即应开始终身定期筛检。

　　(3)炎性息肉(inflammatory polyps)：

有明显感染，非新生物性，伴溃疡及退变，包括Crohn病或溃疡性结肠炎等。炎性息肉可归纳为2类：

①多个或单个息肉由炎症间质或肉芽组织与增生上皮所组成;

②与黏膜炎症疾病有关又称假性息肉，如溃疡性结肠炎、克罗恩病、血吸虫性肉芽肿等，该类疾病病灶周围呈息肉表现，也可发生在肠道手术吻合口部位线结或溃疡边缘的炎性息肉。

　　溃疡性结肠炎及结直肠癌发生存在着正相关性，病理形态上可见到增生上皮与癌有移行，结合实验研究，该炎症病变对结直肠癌发生存在促进作用。

　　血吸虫性息肉为虫卵所致，腺体被破坏的同时可伴有上皮增生或萎缩，后者又称虫卵性结节。切面呈灰黄色小结，如伴钙化则呈硬结。血吸虫性息肉需与管状腺瘤伴虫卵沉着区别，不论虫卵多少，决定于背景是否为腺瘤，有腺瘤组织者为后者。血吸虫性息肉与结直肠癌的发生关系密切。

　　良性淋巴样息肉，为黏膜下淋巴组织增生致突起息肉，单个，扁平常见于直肠，增大后可有不适感。脂肪瘤偶见于回盲部，为黏膜下脂肪增生所致。

　　(4)化生性(增生性)息肉(metaplastic，hyperplastic polyps)：

为较小半圆形突出黏膜面形似露珠状，无蒂，多于尸检或切除肠段标本中发现，亦常在普查中见到，镜检所见不同于局部黏膜，病变肥大突出黏膜面，腺管增生，管腔扩张，杯状细胞减少，胞浆红染。上皮细胞高低不一，故腺腔内缘呈锯齿状，酷似小肠黏膜的吸收上皮，化生性息肉大多有自限性。

　　(5)黏膜肥大赘生物(黏膜过度增生)：

在内镜检查时可见黏膜小突起，即黏膜息肉，小于0.5cm。为正常黏膜被黏膜下组织顶起，占切除小息肉的18%，无临床意义。

　　2.结直肠息肉病

结直肠息肉病与结直肠息肉的区别在于息肉或腺瘤数目之分。根据Morson的标准100个以上者属息肉(腺瘤)病，包括新生物性与非生物性。但在息肉病中，往往在非新生物性者亦发生恶变等肿瘤特征。

　　(1)家族性腺瘤病(familial adenomatous polyposis，FAP)：

为常染色体显性遗传性疾病，结直肠内常布满息肉状腺瘤，如不及时治疗，35岁以前约3/4癌变，至50岁以后几乎全部发展为癌。由于婴儿时期无息肉发现，故此病不属于先天性疾病，但肯定与家族遗传有关。男女均可遗传，但无隔代遗传发现，即只限于有此病者传给下一代。新近研究表明本病与5号染色体长臂上APC基因的缺失与突变有关。最近干月波等在一家系的周围血淋巴细胞中发现APC基因丢失3例，其中1例已发现为FAP先症者，2例经纤维肠镜检查发现已出现结肠多发腺瘤。

　　少数病人无明显家族史(10%～20%)，但可见于下一代，认为系基因突变所致，但也可能系家系调查不全之故，故称为非家族性息肉病。

　　1980年Blair首先发现在Gardner综合征病人合并有先天性视网膜色素上皮增生(congenital hypertrophy of the rectinal pigment epithelium，CHRPE)，该类眼底病变为视网膜深层边界清楚的扁平病变，周边多有透亮光晕。Bara等报道，CHRPE与FAP合并率为87%，其家系可能伴有CHRPE者为50%。CHRPE的变化为眼底视网膜深层的扁平的有边界的色素变化的病变。1993年对中国人的FAP随访中，检查8例眼底，8例均见到CHRPE。8例双眼的检测中见到43处病变归纳为4类型：

　　①色素型：周边有透亮光晕，色素色深，棕黄到深褐色，病变呈圆形或椭圆与不规则形，大小为0.1～1mm。

　　②脱色素型：周边有光晕，其周围颜色较周围眼底清，表现有脱色素的变化，其余同色素型。

　　③混合型：周边无光晕，色素型与脱色素型病变混合存在。

　　④斑块型：周边无光晕或光晕不清，病变表现为斑块或斑点状，体积较小。

　　(2)Gardner综合征：

由Gardner和Richard 1953年首先报告，Gardner综合征是一种遗传性疾病，比家族性息肉病更少见。它的临床特征是除结直肠息肉病外，还可并发以下各情况：

　　①腺瘤：结直肠有多发腺瘤外，胃及小肠也可见到，腺瘤发生可较迟甚至30～40岁才出现。

　　②骨瘤病：良性骨瘤或外生性骨疣，多见于颅面骨骼，尤以上下颌骨。

　　③皮肤软组织肿瘤：常为多发性，位于皮肤或皮下，如表皮样囊肿、纤维瘤、神经纤维瘤，尤以位于腹部手术瘢痕处，此外腹部手术时尚可见到肠系膜纤维瘤。

　　(3)黑斑息肉病(Pentz-Jeghers综合征)：

黑斑息肉病是一种少见的家族性疾病，又称Peutz-Jeghers综合征，1921年Peutz首先描述此症，1943年Jeghets等又进行了系统总结因而得名。为错构瘤，可发生于胃肠道任何部位。虽认为系非新生物性但可癌变。本病特点为口腔黏膜、口唇、口周、肛周及双手指掌足底有斑点色素沉着并伴胃肠道多发息肉，为一显性遗传病，男性与女性均可携带此遗传因子，30%～35%的病人有阳性家族史，息肉分布的部位可从胃到直肠的任何部位，以空肠及回肠最多见，其次为十二指肠，约1/3病例累及结直肠，1/4累及胃。病人常并可合并卵巢肿瘤、睾丸Sertoli细胞瘤、子宫颈癌、乳腺癌、胰腺癌等。

　　病理可见，息肉由正常的黏膜腺体组成，与管状腺瘤相似，其间包括黏膜肌层呈树枝状伸入腺管之间，故可见到中轴间质，有平滑肌纤维为其病理特征。

　　(4)Cronkhit Canada综合征：

1955年由Cronkhit及Canada首次报道，为皮肤色素斑及幼年性息肉共存，色素分布在手指尖掌侧及手背，指甲萎缩，为幼年性息肉瘤合并外胚层的改变，前者具有典型的固有层增生、炎症细胞充填于扩大而移位的腺腔，中等形态，尚无足够证据说明其患消化道恶性肿瘤的可能性。