结肠类癌疾病病因

　　发病机制：

  1.病理生理：

在结肠类癌中68%位于右半结肠，其中盲肠占50%。右半结肠与阑尾、空回肠同起源于中肠，其类癌细胞类型65%属亲银性(argentaffin)，35%属嗜银性(argyrophil)。亲银和嗜银细胞区别是：前者分泌5-HT，而嗜银细胞则分泌另一些功能性的活性物质。因而源于中肠的右半结肠类癌在病程晚期或伴有肝转移时可产生类癌综合征，这是由于类癌亲银细胞的5-HT分泌量超过了机体对之降解能力所致，此时血5-HT水平高于正常，在体内5-HT被分解后，24h尿5-羟吲哚乙酸(5-HIAA)量也随之增高。源于后肠的左半结肠和直肠类癌细胞系非亲银性，不分泌5-HT，故晚期直肠类癌即使伴有肝转移也不产生类癌综合征。

　　1)组织学起源：

结肠类癌的组织发生，多数学者认为来自内胚层的Kulchitsky细胞。按Williams和Sandler分法，结肠类癌归属于来源于后肠的亚群。随着结肠类癌报道逐年增多，其发生部位似乎也超出了内胚层上皮的分布部位，加之瘤细胞胞质内的神经内分泌颗粒存在，以及部分瘤细胞能产生具有功能性的5-羟色胺(这种物质与正常中枢神经系统的神经递质5-羟色胺的功能无异)，因此近期的资料更支持结肠类癌起源于神经内胚层，属神经内分泌肿瘤。

　　2)肉眼形态：

结肠类癌多位于黏膜深部，呈球形或扁豆形，向肠腔呈结节状或息肉状突起，广基无蒂，少数有蒂形成。体积较小，直径一般在1.5cm以下，偶见大于数厘米者。瘤体质较硬，边界清楚，表面有正常黏膜覆盖，少数可出现溃疡，形成脐凹样外观。切面呈灰黄色或白色，界线清楚。部分病例仅表现为黏膜下局限性增厚，或呈广基息肉状向肠腔隆起。结肠类癌可见多发，肿瘤表面覆盖的黏膜一般完好，黏膜溃疡或出血较腺癌少见。直肠类癌多发现象少见，其瘤体直径常小于1cm，可活动，大于1cm肿瘤常突入肠腔形成蕈状肿物，伴溃疡，偶尔发生肠管狭窄，以结节状和息肉状多见。

　　3)组织形态：

结肠癌的细胞形态也有分化高低之别。典型的类癌由分化良好的细胞组成，这种细胞体积较小呈多边形，卵圆形或低柱状，胞质量中等，嗜酸性，核圆或卵圆，不深染，位于细胞中央，无明显核仁，核分裂象少见。核形和细胞外形均较一致，常排列成巢团状、索带状、腺管状。在1个瘤体中，瘤细胞可以1种排列方式出现，也可以上述3种形式同时存在。电镜下在瘤细胞胞浆内可找到球形的神经内分泌颗粒。这些神经分泌颗粒有1个位于中央或偏位的不同电子密度和形态的核心，核心周围有一界膜包绕，核心与界膜之间有不同宽度的空晕。其分泌颗粒的形态和大小变异很大，结肠类癌细胞分泌颗粒的直径多在100～300nm。

　　4)组织化学特点：

结肠类癌的病理组织化学检测方法主要是嗜银(argyrophil)染色，嗜银染色胞浆内可见黑色颗粒。不同部位的类癌对银染反应也有差异，发生于后肠的类癌，细胞胞质颗粒大，圆形且大小一致，部分嗜银染色阳性。直肠类癌的嗜银染色大约有55%为阴性，但也有对嗜银染色呈阳性反应(28%)。

　　5)免疫组织化学特点：

最敏感的免疫组化标记物是嗜铬素(chromogranin)，该标记物的阳性表达是除组织学形态外诊断类癌的最可靠依据。其他标记物，如神经元特异性烯醇酶(NSE)和角蛋白(cytokeratin)等的阳性表达对诊断类癌均有佐证意义。免疫组化显示90%的中肠类癌为5-羟色胺阳性，90%的后肠类癌为胰多肽阳性。直肠类癌可显示cytokeratin、NSE、chromogranin A和synaptophysin阳性。

　　结肠类癌性质的确定主要依据其生物学行为，而不是组织学形态。大多数结肠类癌尽管生长缓慢，病程较长，但仍具有恶性肿瘤浸润性生长的特性，癌组织浸润破坏局部管道壁，侵及周围组织，侵入淋巴管、血管，形成局部淋巴结甚至远隔器官的转移。血液转移常在肝脏形成转移灶，其次是肺。转移率的高低与原发灶大小和原发瘤部位有关。原发瘤<1cm、有完整包膜者，转移率为15%，>1cm者，50%以上发生转移，>2cm者几乎都伴有区域淋巴结和肝内转移。结肠类癌的转移率最高，达52%～72%，手术时多有局部淋巴结或肝转移，预后差;直肠类癌的转移率为17%～35%。类癌，尤其是分化较好类癌的转移灶，其生长较其他恶性肿瘤的转移癌缓慢，即使有转移者也能存活数年。因此，大多数类癌病例包括已有转移的病例，手术治疗能获得良好的。

　　结肠类癌具有多发或多源性肿瘤的特点，发生率为2%～4.5%，但较小肠类癌的25%～35%为低。Kuiper报道，类癌合并其他部位恶性肿瘤的发生率为29%～47%，远较其他肿瘤高(5.1%～7%)，而合并肿瘤半数以上是在胃肠道。由于并发肿瘤往往较类癌本身有更坏的预后，故存在类癌时，应寻找其他部位是否有恶性肿瘤存在。

　　2.病理类型：

Williams根据胚胎发生学和血液供应，将胃肠道类癌分为：

①前肠类癌：包括胃，十二指肠1、2段，胰腺;

②中肠类癌：包括十二指肠3、4段，空回肠，阑尾及升结肠;

③后肠类癌：包括左半结肠和直肠。

　　根据癌细胞对银染色反应的差异，将类癌分为亲银性及非亲银性2类，前肠类癌细胞产生多种激素，因其量不多，所以临床上少有症状。中肠类癌细胞主要分泌5-羟色胺等，其分泌量超越了肝脏的降解能力，尤其是有肝转移的时候，常常出现类癌综合征的症状。后肠的类癌细胞可分泌多种肽类物质，如生长抑素、脑啡肽、P物质等，少有类癌综合征的表现。

　　根据病理学类型将类癌分为典型类癌和不典型类癌，不典型类癌为低分化类癌，往往提示更多的恶性行为，典型类癌的预后明显好于非典型类癌。

　　结肠类癌的组织学结构可分为4型：

　　1)腺样型：

癌细胞呈条索样相互吻合而围绕成腺管状或腺泡状、菊形团样、带状等，细胞多呈低柱状。

　　2)条索型：

癌细胞排列呈实性条索，或呈双行细胞条索平行排列成飘带样，索带间有较少量的结缔组织间隔，间质反应明显似硬癌。

　　3)实性团块型：

癌细胞排列呈由大小一致的多边形瘤细胞构成的实体巢状团块，巢间由少量含有毛细血管的结缔组织分隔。

　　4)混合型：

上述3种类型可任意混合。

　　3.转移途径：

结肠类癌与其他部位类癌的最大不同在于其转移率很高。在结肠发现的类癌，体积较其他部位为大，报告平均为4.9cm直径。部分原因为右半结肠肠腔大，不易早期发现。转移部位以区域淋巴结最多，其次为肝、肺、卵巢。手术时，约60%有局部淋巴结或肝转移。