获得性免疫缺陷综合征的心血管损害症状诊断

一、症状

　　感染HIV后80%的患者不表现临床症状，但因体内带有HIV病能传染给他人，故具有重要的流行病学意义。10%～20%的患者经过2～10年(平均5年)的潜伏期后出现临床症状。其潜伏期长短与感染HIV的剂量有关。经输血感染的剂量一般较大，潜伏期相对较短;性接触感染的剂量较少，故潜伏期较长。

1.心包疾患

大量证据表明，在AIDS伴同的各种病理情况下，心包常常受累。尽管AIDS患者心脏受累常无症状，心包疾病是引起AIDS患者临床心血管症状和体征的常见原因。一些研究证实，AIDS患者心包疾病的发生率较高，在尸检时15%～33%的AIDS患者有过多的心包液(超过75ml);而在超声检查时2%～43%的HIV感染者有心包积液。一般来说，大多数患者积液量小，但亦有不少发生心脏压塞的报道。有人认为，在HIV感染者出现心包积液可能提示为疾病的终末阶段。

　　主要表现为心包炎或(及)心包积液，其中化脓性心包炎多为金黄色葡萄球菌所致，部分为诺卡菌、李斯特菌及支原体感染;非化脓性心包炎通常由分枝杆菌、新型隐球菌、真菌等引起;病毒感染除HIV外，尚有巨细胞病毒、单纯疱疹病毒和柯萨奇病毒等。心包积液的另一重要原因是恶性肿瘤，如卡波西肉瘤、淋巴瘤及腺癌。

　　AIDS并发的心包病变多无明显的心包炎或心包积液的临床症状，或常被AIDS的全身症状所掩盖，其表现与其他原因引起的心包炎相似，主要为胸痛、呼吸困难、心动过速、心包摩擦音、心影扩大，血压降低、脉压降低及奇脉等。由于AIDS病人多呈明显脱水或极度衰竭状态，故在心包填塞早期，颈静脉压升高及奇脉等体征可不明显。在心包积液中一般不易找到病原学证据。

　　心电图和胸部X线检查所见如同非AIDS相关性心包炎和心包积液。对高度怀疑心包受累的AIDS患者，超声心动图有助于早期诊断并与冠心病、高血压性心脏病、心肌病和风湿性心脏病等鉴别。心脏的电子计算机断层显像和磁共振检查对心包积液的诊断亦有帮助。必要时可行心包穿刺术，所抽出的液体依病因不同而异，大多为浆液性，亦可为血性、脓性。此外，在心包积液中可检出病原体，但大多数情况下心包积液病原体的检出或培养为阴性。

　　2.心肌病变

AIDS患心肌炎者颇为常见。Anderson等分析AIDS71例的尸检结果，其中52%有心肌炎。AIDS伴发的心肌病变主要为非特异性或感染性心肌炎，及可能由此所致的心肌病，其发生可能与病毒感染后自身免疫反应、与HIV同时存在的其他嗜心性病毒感染、儿茶酚胺分泌过量、恶病质、硒缺乏、治疗AIDS的药物及酒精、可卡因或海洛因等的心脏毒性作用有关。

　　其临床表现与扩张型心肌病相似，主要为左心室收缩及舒张功能不全所致的充血性心力衰竭，可有心悸、呼吸困难、咳嗽、心脏进行性扩大、奔马律、肺部移动性湿啰音等，并可出现各种心律失常，甚至心脏骤停。其呼吸困难易被误诊为AIDS常伴有的肺部疾病所致，但这种心源性呼吸困难多与低氧血症及肺部疾病的严重程度不成比例，有助于鉴别。

　　AIDS患者如有心力衰竭、胸部X线检查有心脏扩大而无症状或无法解释的心律失常时应考虑心肌炎。超声心动图可帮助测定心功能及瓣膜、心腔的结构。心肌放射性核素显像有助于判断心肌的炎性反应和损伤。心内膜心肌活检有助于诊断，并可获取标本进一步培养或应用DNA探针、原位杂交及其他分子生物学方法进行研究。

　　3.心内膜炎

AIDS相关的心内膜炎(化脓性或机会性感染引起)较少见。静脉药物滥用者(intra-venous drug abusers，IVDA)是AIDS的第二常见危险人群，但研究表明，IVDA不伴AIDS者化脓性感染的发生率高于IVDA伴AIDS者。即使在感染HIV之后，IVDA也是化脓性感染的高危人群，许多患者可能在出现免疫缺陷之前已患有化脓性感染。在IVDA人群，许多人同时滥用多种药物，如同时静脉注射可卡因和海洛因者心内膜炎的发生率增加。此外，IVDA酗酒者及海洛因滥用者细菌感染增加。免疫功能异常也可能与静脉鸦片的滥用有关。

　　常表现为非感染性血栓性心内膜炎，以慢性消耗和高凝状态的病人为多见。四个瓣膜均可受累，以左心瓣膜受累较多见。其赘生物为非细菌性，极易脱落，主要由血小板、纤维蛋白和极少炎性细胞构成。主要表现为全身多发性栓塞，常累及脑、脾、肾、肺及心脏等脏器，而心脏杂音多不明显。

　　感染性心内膜炎较少见，发生者多为静脉药瘾者，常是AIDS并发败血症的一部分，其病原体主要为金黄色葡萄球菌和链球菌，部分为真菌、结核菌等。

　　对任何HIV感染者，出现发热和心脏杂音应怀疑为感染性心内膜炎。常规实验室检查可有贫血和白细胞增加;尿沉渣检查常见不同程度的血尿和蛋白尿。因为AIDS患者的菌血症常相当明显，在有明显感染者，血培养常阳性，一般认为血培养3次在最初诊断时足够，培养阴性的心内膜炎不多见。对临床强烈怀疑AIDS伴心内膜炎但血培养阴性者，可能培养前用过抗生素治疗或为真菌性心内膜炎。厌氧菌感染是常致培养阴性的感染菌，念珠菌属培养阳性率小于50%，而曲霉属极少能培养到。因为IVDA者常自行应用抗生素，应在首次培养后数天再取血液标本培养以发现复发的感染菌。因为AIDS患者常有感染复发和多种微生物感染，在治疗后期应行血培养，以发现部分已治疗感染的复发或发现先前未怀疑的病原菌。超声心动图对心内膜炎的诊断有重要的意义，发现赘生物常可建立心内膜炎的诊断，假阳性极少。超声心动图诊断心内膜炎的敏感性为40%～90%。未发现赘生物者不能除外心内膜炎。真菌性心内膜炎和非细菌性血栓性心内膜炎的赘生物较大，更易为超声检查发现。除系列的临床评价外，超声资料对决定手术治疗及预后有帮助。

　　4.扩张型心肌病

心脏扩大是AIDS患者心脏受累的一个重要表现。Anderson等在尸体解剖中发现， AIDS患者有心脏扩大者占17%(12/71)，其中7例为双心室扩大。Himeiman等应用超声心动图检测到AIDS并发心脏扩大者占11%(8/70)，均有左心室收缩功能下降，其中4例有充血性心力衰竭。不少文献报道，AIDS相关的扩张型心肌病与心肌炎有关。与心肌炎相似，在心肌病的心脏解剖或活检中，仅少数病例可检出或培养到病原体。HIV直接侵犯心肌及自身免疫反应亦是导致心肌病的可能机制。近年来，有学者提出某些细胞因子，包括肿瘤坏死因子、白细胞介素-1和白细胞介素-2、α-干扰素等的水平增高，可通过局部旁分泌方式作用于邻近心肌细胞引起心功能不全，或通过全身作用损害心功能。严重、反复的肺部感染(如卡氏肺囊虫肺炎)引起的急性或慢性肺动脉高压，使右心室压力超负荷，是孤立性右心室肥厚及扩张的主要原因。

　　营养因素也与心肌病可能有关。许多AIDS患者体重明显下降，呈恶病质。动物实验证明，饥饿导致营养不良时，心肌纤维萎缩、间质水肿，伴有左心室顺应性下降及峰收缩力下降;在恢复饮食的过程中可出现充血性心力衰竭。此外，有报道AIDS患者存在硒缺乏，心肌硒水平下降可致心功能下降，在补充硒后心功能改善，类似于我国的克山病。

　　与非AIDS性扩张型心肌病相似，主要表现为心脏扩大和充血性心力衰竭，常伴有各种类型的心律失常，易发生心脏性猝死。Danbauchi等报道了3例AIDS并发扩张型心肌病，以心力衰竭首发表现入院，其中2例死亡，1例发展成多器官功能衰竭。

　　AIDS患者呼吸困难表现与低氧血症或肺部病变的程度不相称时，应考虑已并发心功能不全。X线检查可见心影增大;超声心动图发现各房室增大，室壁运动普遍减弱，均有助于诊断。心内膜心肌活检的价值有限，因为通过活检明确心肌炎的可能性机会甚小，且糖皮质激素等治疗局灶性心肌炎也未证明，故较少采用介入性心血管诊断。本病需要与风湿性心脏病、高血压病、冠心病及心包疾病等相鉴别。

　　5.心脏肿瘤

Anderson等在尸检中发现，AIDS心脏卡波西肉瘤的发生率为49%，恶性淋巴瘤为1%(1/71)。

　　AIDS病人罹患的肿瘤主要为卡波西肉瘤及非霍奇金淋巴瘤，尤以前者多见。卡波西肉瘤源于内皮细胞，心脏表现往往是全身卡波西肉瘤的一部分，而原发于心脏的卡波西肉瘤少见。卡波西肉瘤通常主要侵犯心外膜，偶可累及心脏全层。非霍奇金淋巴瘤起源于B淋巴细胞，亦多为转移性，原发于心肌的淋巴瘤极少见。肿瘤细胞在心肌的浸润常导致充血性心力衰竭、房性或室性心律失常以及传导阻滞等。肿瘤侵犯瓣膜或突入心室腔可导致血流动力学异常，侵犯心包则引起心包积液。

　　心脏受累主要是肿瘤播散及原发于心脏的KS(卡波西肉瘤)。X线及临床表现为非特异性心脏增大，常有心动过速、奔马律和心力衰竭，多数患者可死于心源性休克。

　　6.血管病变

AIDS的血管病变包括动脉病变、动脉瘤形成、与卡波西肉瘤相关的血管内皮增生及冠状动脉血栓形成。Marks等对28例AIDS患者研究发现，AIDS患者的血管病变主要见于主动脉弓、胸主动脉、腹主动脉、股动脉、锁骨上动脉。

　　AIDS的血管病变主要累及中小动脉、表现为血管炎、动脉瘤形成、内皮增生和血栓形成。临床上表现为受累脏器缺血、坏死及功能受损。

　　 二、诊断

　　从患者组织中分离出HIV是确定HIV感染的最特异方法。但由于分离病毒的难度较大，敏感性差。一个患者若抗-HIV检测多次阳性，并经确认试验(蛋白印迹法)证实，应考虑其HIV感染。为适合我国防治艾滋病的需要，我国1996年制定了HIV/AIDS的诊断标准，该标准引用1987年WHO和美国CDC修改的艾滋病诊断标准、1993年美国CDC修订的HIV感染分类和AIDS诊断标准。诊断标准分急性HIV感染、无症状HIV感染及AIDS病例。

　　1.急性HIV感染

　　(1)流行病学史：

　　①同性恋或异性恋者有多个性伴侣史，或配偶或性伴侣抗HIV抗体阳性。

　　②静脉吸毒史。

　　③用过进口第Ⅶ因子等血液制品。

　　④与HIV/AIDS患者有密切接触史。

　　⑤有过梅毒、淋病、非淋菌性尿道炎等性病史。

　　⑥出国史。

　　⑦抗HIV抗体( )者所生的子女。

　　⑧输入未经抗HIV检测的血液。

　　(2)临床表现：

　　①有发热、乏力、咽痛、全身不适等上呼吸道感染症状。

　　②个别有头痛、皮疹、脑膜脑炎或急性多发性神经炎。

　　③颈、腋及枕部有肿大的淋巴结，类似传染性单核细胞增多症。

　　④肝脾肿大。

　　(3)实验室检查：

　　①周围血白细胞及淋巴细胞总数起病后下降，以后淋巴细胞总数上升可见异型淋巴细胞。

　　②CD4/CD8比值>1。

　　③抗HIV抗体由阴性转阳性者，一般经2～3个月才阳转。最长可达6个月，在感染窗口期抗体阴性。

　　④少数患者初期血液P24抗原阳性。

　　2.无症状HIV感染

　　(1)流行病学史：同急性HIV感染。

　　(2)临床表现：常无任何症状及体征。

　　(3)实验室检查：

　　①抗HIV抗体阳性，经确认试验证实者。

　　②CD4淋巴细胞总数正常，CD4/CD8>1。

　　③血液P24抗原阴性。

　　3.AIDS

　　(1)流行病学史同急性HIV感染。

　　(2)临床表现：

　　①原因不明的免疫功能低下。

　　②持续不规则低热>1个月。

　　③持续原因不明的全身淋巴结肿大(淋巴结直径>1cm)。

　　④慢性腹泻>4～5次/d，3个月内体重下降>10%。

　　⑤合并有口腔念珠菌感染，卡氏肺囊虫肺炎，巨细胞病毒(CMV)感染，弓形体病，隐球菌脑膜炎，进展迅速的活动性肺结核，皮肤黏膜的Kaposi肉瘤，淋巴瘤等。

　　⑥中青年患者出现痴呆症。

　　(3)实验室检查：

　　①抗HIV抗体阳性经确认试验证实者。

　　②P24抗原阳性(有条件单位可检查)。

　　③CD4淋巴细胞总数<200/mm3或200～500/mm3。

　　④CD4/CD8<1。

　　⑤白细胞、血红蛋白下降。

　　⑥β2微球蛋白水平增高。

　　⑦可找到上述各种并发感染的病原学或肿瘤的病理依据。