红斑狼疮一般治疗

　　一、红斑狼疮西医治疗

　　LE的治疗原则：个体化。迄今为止，LE的治疗尚无固定的模式，治疗方案的选定要因人、因何脏器损害、因病变程度而定。尤其是对SLE应以尽可能少的糖皮质激素(以下简称激素)等免疫抑制剂达到控制病情的目的。

　　1.CLE

原则上CLE不系统应用激素，系统治疗以抗疟药为首选。

　　(1)CCLE：

局限性DLE可外用激素霜剂或软膏，封包疗法更好;氯喹(Chloroquine，CQ)0.25g/d或羟氯喹(HCQ)0.2～0.4g/d口服，为减少氯喹/羟氯喹(CQ/HCQ)在视网膜的积聚可每周服5天，停2天;如疗效不佳，还可采用局部激素注射。播散性DLE除外用药物外需口服氯喹(CQ)或羟氯喹(HCQ)，经氯喹(CQ)或羟氯喹(HCQ)治疗无效可改用沙利度胺(沙利度胺)，75mg/d，最高可150mg/d。LEP的治疗可局部注射激素并联合以上1种药物。

　　(2)SCLE与DLE不同的是SCLE必须系统用药；

首选氯喹(CQ)或羟氯喹(HCQ)，如氯喹(CQ) 0.5g/d，一周后改为0.25g/d;羟氯喹(HCQ) 0.4g/d。虽然SCLE的发病较DLE急，但经抗疟药治疗后均能较快恢复。如有中度以上热和全身症状较重时可予以小剂量激素。

　　(3)ACLE：

ACLE多为SLE的皮肤表现，其治疗参见SLE。

　　2.SLE

对全身症状轻、仅有皮疹、关节炎、轻度胸膜炎的SLE患者可不用激素，仅用抗疟药和非类固醇类解热镇痛药(NSAIDs)治疗(表4)，但对全身症状重、有明显脏器损害的患者则必须用激素和(或)其他药物。

　　(1)皮质类固醇激素：

激素仍是SLE治疗首选药物，适用于急性活动性病例。除严重的血液系统损害和中枢神经LE需要大剂量激素(≥60mg/d的泼尼松)外，一般采用泼尼松0.5～1.0mg/(kg d)或相当此剂量的其他激素，以能否控制发热作为制定激素剂量的标准。当急性活动性SLE在临床和实验室指标如发热、血沉、贫血和粒细胞减少、血小板减少及蛋白尿等得到良好控制后(约2～4周)即应考虑减药。开始时可快些，当减少至初始剂量的1/2时应缓慢。如有活动倾向如血沉增快、关节疼痛及原有脏器损害加重时应即时加量，至少增加1/3量。如明确活动应加1/2量或恢复原治疗剂量或更高。多数患者经6～12个月后可减至15mg/d以下，然后以最小剂量5～10mg/d维持。在疾病活动期以中大剂量激素治疗时最好按1天3次给药为佳，尔后减少给药次数，至稳定期时1天1次给药乃至隔天给药。对经一般剂量治疗无效或起病初始就很急重的SLE如有严重的中枢神经LE、血液系统损害时可采用甲泼尼龙(MP)静脉“冲击疗法”，以MP0.5～1.0g/d静滴，连续2～3天或隔天1次连续2～3次为一疗程。但本疗法的副作用多，尤其是感染严重而难治，因此有感染可能或全身情况差者不宜采用。对一般SLE患者切不能选择“MP冲击疗法”。

　　(2)细胞毒药物：

常用的细胞毒药物见表5，其中环磷酰胺(CTX)静脉冲击治疗对减少蛋白尿、恢复肾功能、降低肾纤维化的发生率具有肯定的疗效，而且对各种类型的血管炎及其他脏器损害特别是中枢神经LE的治疗。其方法为：按0.6～1.0g/m2体表面积的CTX加入5%葡萄糖生理盐水(250～500ml)中滴注，每月1次，连续3次后如改为每2～3个月1次，连续3～6次。如有粒细胞减少、感染、出血性膀胱炎和严重脱发时停用;伴有严重心肌病变和传导障碍时应慎用。苯丁酸氮芥(瘤可宁，CB1348)在所有细胞毒药物中骨髓抑制和脱发的副作用最轻，但疗效相对亦差。环孢素(CsA)对骨髓无明显抑制作用，但肾功能不全、高血压的发生率高，当血清肌酐较用药前增加30%或血压升高应停用或减量。CsA一般在用药1个月后起效，稳定3个月后每隔1～2个月每天按1kg体重减少0.5～1.0mg以求得最低剂量维持。如治疗1～2个月后无效可每月增加0.5～1mg/(kg d)，至每天≥5mg/kg时如仍无效应停用，因环孢素(CsA)的副作用与剂量相关。长春新碱(VCR)对SLE严重的血小板减少，其用法为长春新碱(VCR)2mg/m2体表面积，每周1次，连续4次为1疗程。硫唑嘌呤(AZA)对自身免疫性贫血优于其他细胞毒药物，50～100mg/d。

　　总之，细胞毒药物对单用激素治疗无效或对有激素禁忌证的患者(如合并糖尿病、高血压、消化道溃疡、无菌性骨坏死等)具有治疗作用。细胞毒药物更重要的作用是在与激素合用的情况下能显著提高治疗，降低激素用量，减少激素副作用的发生。越来越多的资料显示“CTX冲击疗法”无论是对狼疮性肾炎还是对急性狼疮性肺炎、狼疮性腹膜炎和肠系膜血管炎、狼疮性中枢神经系统损害(均需排除抗磷脂抗体综合征引起的梗死)的疗效均优于“MP冲击疗法”，疗效提高，副作用减少。

　　(3)其他疗法：

　　①免疫吸附疗法和全身性淋巴放射治疗可试用于一些难治性SLE。

　　②大剂量静脉免疫球蛋白注射[0.4g/(kg d)，连续3～5天]对SLE有辅助治疗作用。主要用于顽固、难治的血小板减少和并发感染的治疗与预防。

　　③雷公藤：雷公藤总甙30～60mg/d，对狼疮性肾炎有较肯定疗效。由于SLE患者多为青年，雷公藤会导致停经甚至闭经和男子性功能障碍，影响生活质量，应尽量避免使用。

　　(4)SLE合并妊娠的治疗：

当患者在病情稳定1年左右、细胞毒药物停用半年以上、不服用或仅服用小剂量糖皮质激素(<15mg/d)维持的情况下可允许患者受孕。如发生预料外妊娠，则应从孕妇、胎儿各方面考虑，不应一味强调人流，因人流本身也会诱发狼疮活动。SLE妊娠的风险在于妊娠末3个月、产后及妊娠初期易引起病情活动。胎儿方面易引起流产、早产、死胎及小样儿，但如控制得当可大大减少发生率。由于胎盘能产生11-β-脱氢酶，该酶能将进入胎盘的泼尼松氧化成无活性的11-酮形式，对胎儿无甚影响，因此对孕妇应选用泼尼松。为防止妊娠期和产后病情变化，妊娠时仍应继续服泼尼松。其剂量为：病情稳定时仍服原维持量，妊娠时出现活动则根据病情加量至足以控制病情。分娩及产后有以下2方案供选择：①分娩前泼尼松剂量加倍，至产后1个月后病情仍稳定渐减至维持量;②分娩前MP 60mg(或氢化可的松200mg)静滴，产后第5天MP 40mg(或氢化可的松160mg)静滴，第3天恢复产前剂量，至少泼尼松10mg/d维持6周。总之，不论分娩前病情活动与否、激素用量多少，分娩时加大激素量是必要的。因地塞米松不能被胎盘酶所氧化，能影响胎儿，故不宜采用。对已妊娠或准备妊娠者应避免使用细胞毒药物、雷公藤、沙利度胺、NSAIDs类药物，以免产生畸胎或影响母体卵巢功能。

　　(5)系统性红斑狼疮的心理疗法：

越来越多的研究表明，SLE患者的心理状况直接影响病情的演变及治疗。影响SLE患者心理状况的因素很多，主要有年龄、文化程度、家庭关系、收入、婚育等。研究者发现21～30岁之间、文化程度低、家庭关系不融洽、低收入、未婚(育)的女性患者心理负担最重。情绪的波动等精神因素已被确定为SLE患者的发病和病情反复的诱发因素之一。人的情绪可直接影响免疫系统，而SLE是一种自身免疫性疾病，免疫功能紊乱是其发病机制之一。患者心理状况不稳定，可导致病情不稳定，直接影响治疗，常形成恶性循环。

　　因此，心理治疗应成为SLE整体治疗中不可忽视的一部分。包括医生应了解心理应对技巧，耐心细致地向患者讲解有关疾病知识，解除患者对疾病的恐惧和对药物副作用的担心等，说明治疗方案的性，建立患者对治疗的信心。

　　(6)SLE治疗中需注意的问题：

　　①各种自身抗体包括IFANA、抗Sm、抗dsDNA等都是诊断SLE的“标记”，虽然有时抗体滴度与疾病活动度有关但决非制定治疗方案的依据和判断疗效的指标。对单有自身抗体阳性而无明显脏器损害者并不需要激素治疗，但应随访观察。

　　②SLE死亡的前3位原因是：感染、肾功能衰竭、冠状动脉粥样硬化。糖皮质激素的长期、大剂量应用均与以上原因有关。临床上真正死于SLE原发病变的远低于继发病变，因此切忌盲目使用激素和随意增大激素剂量或使用“冲击疗法”。对适量激素治疗无效的病例应及时分析原因，加用细胞毒类药物或采用其他方法。

　　③由于SLE多伴有白蛋白丢失、肝功能障碍和使用蛋白分解的糖皮质激素，因此应加强支持疗法，注意纠正低蛋白血症。注意水、电解质平衡和酸碱平衡。还应注意激素、细胞毒药物的各种副反应产生，采取相应预防和治疗措施。如为防止骨质疏松和股骨头无菌性坏死的发生可在给激素的同时补充钙剂和维生素D3。

　　④在SLE治疗过程中有两个症状最难鉴别——高热和精神症状。如判断失误加大激素用量则预后极差。如已较长时间接受较大剂量的激素治疗后出现高热，应首先考虑感染，尤其是结核菌、真菌和各种条件致病菌的感染，务必进行充分检查、仔细鉴别;狼疮性发热晚处理数天对患者无甚影响。个别患者对激素相当敏感，尤其是地塞米松，经数天治疗后就会出现多语欣快、烦躁焦虑甚至类似精神分裂症的表现，在出现这些症状前都有2～3天以上的彻夜不眠。因此，对应用激素后有睡眠困难者必须通过药物强制睡眠。切不能轻易地将精神症状归于“狼疮性脑病”，使用更大剂量的激素。

红斑狼疮辨证论治

　　二、红斑狼疮中医疗法

　　1、盘状红斑狼疮

　　①气血淤滞型：

　　治法：活血化瘀，软坚散结。

　　方药：秦艽10g、乌蛇10g、漏芦10g、黄芪10g、丹参15g、鸡冠花10g、玫瑰花10g、鬼箭羽15g、凌霄花10g、白术10g、女贞子15g、白花蛇舌草30g。也可服用秦艽丸、散结灵配合交替用。

　　②阴虚火旺型：

　　治法：养阴清热，活血化瘀。

　　方药：南北沙参各15g、石斛15g、元参15g、佛手参15g、黄芪15g、干生地15g、丹参15g、花粉15g、赤芍15g、紫草15g、鸡冠花10g、黄连10g。也可选用六味地黄丸、知柏地黄丸、当归丸、大补阴丸等。

　　单味中草药：可用青蒿30g/d，煎服或浸膏片(每片合生药1g)3次/d，每次10～15片。昆明山海棠去皮(每片50mg)，每次2～4片，3次/d;雷公藤多甙3次/d，30～60mg/d。

　　2、亚急性皮肤型红斑狼疮

方药：凌霄花10g、鸡冠花10g、玫瑰花10g、野菊花10g、白术10g、伏苓10g、女贞子15g、菟丝子15g、地骨皮15g、青蒿15g、鸡血藤15g、白花蛇舌草30g。

　　中草药可服昆明山海棠或雷公藤，用法及用量参见盘状红斑狼疮治疗。

　　3、系统性红斑狼疮

　　①毒热炽盛型：

　　治法：清营解毒，凉血护阴。

　　方药：解毒凉血汤加减。

　　羚羊角粉0.6g(分冲)、双花炭15g、生地炭15g、板蓝根30g、白茅根30g、元参15g、花粉15g、石斛15g、草河车15g、白花蛇舌草30g。高热不退者可加犀角粉或羚羊角粉，安宫牛黄散;神昏谵语加马宝或蛇胆陈皮末;心力衰竭加西洋参或白人参;红斑明显加鸡冠花、玫瑰花、凌霄花。

　　分析：此型见于红斑狼疮急性活动期。羚羊角粉归肝、心经，平肝熄风，清热解毒;双花炭解血分毒热;生地炭、白茅根清热凉血养阴;板蓝根、草河车、白花蛇舌草清热解毒;元参、花粉、石斛护阴。

　　②气阴两伤型：

　　治法：养阴益气，活血通络。

　　方药：南北沙参各15g、石斛15g、元参30g、玉竹10g、党参15g、生黄芪30g、当归10g、丹参15g、鸡血藤15g、秦艽15g、乌蛇10g。持续低烧加地骨皮、银柴胡;月经不调加益母草、泽兰;心悸加紫石英、合欢花;头晕头痛加茺蔚子、钩藤、川芎、菊花。也可服用八珍益母丸，养阴清肺膏。

　　分析：此型临床也较为常见，往往是在高热之后出现，常常有全血细胞减少，血沉较快。南北沙参、石斛、元参、玉竹养阴清热;党参、生黄芪、当归补气养血;丹参、鸡血藤、秦艽、乌蛇活血通络。

　　③脾肾两虚型：

　　治法：健脾益肾调和阴阳。

　　方药：黄芪15～30g、党参15g、太子参15g、白术10g、茯苓10g、熟地15g、女贞子15g、菟丝子15g、车前子15g、仙灵脾10g、肉桂10g、丹参15g、鸡血藤30g、草河车15g、白花蛇舌草30g。全身水肿加用海金沙、抽葫芦、仙人头;腰疼加川断、杜仲;腹胀胁痛加厚朴、陈皮、香附;尿闭加肾精子。也可服用滋补肝肾丸，黄精丸、六昧地黄丸。

　　分析：此型狼疮实验室检查常有尿液异常，严重的肾功能异常，多见于狼疮性肾炎。若病至后期，因肾阳久衰，阳损及阴，可出现肾阴虚为主的病证;七情内伤，肝郁日久化热耗伤肝阴，二阴俱损则出现肝肾阴虚的一派证候。黄芪、党参、太子参、白术、茯苓健脾益气;熟地、女贞子、菟丝子、车前子益肾;仙灵脾、肉桂温阳利水;丹参、鸡血藤活血化瘀;草河车、白花蛇舌草清热解毒。阴虚明显者加沙参、麦冬、石斛等。

　　④脾虚肝郁型：

　　治法：健脾舒肝，活血理气。

　　方药：白术10g、茯苓15g、柴胡10g、枳壳10g、陈皮10g、厚朴10g、茵陈30g、薏米30g、五味子10g、赤芍10g、丹参15g、白花蛇舌草30g。

　　分析：此型属红斑狼疮肝损害，有的医家称为邪热伤肝型。方中白术、茯苓健脾益气;柴胡、枳壳、陈皮、厚朴舒肝理气;茵陈、薏米清利湿热;五味子敛阴;赤芍、丹参活血养血;白花蛇舌草解毒。

　　⑤风湿痹阻型：

　　治法：祛风湿宣痹，温经活血通络。

　　方药：黄芪15g、桂枝10g、白芍15g、秦艽15g、乌蛇10g、丹参15g、鸡血藤15g、天仙藤15g、首乌藤15g、女贞子15g、草河车15g、白花蛇舌草30g。

　　分析：此型以皮肤红斑结节及关节疼痛为主证，方中黄芪、桂枝温经益气;秦艽、乌蛇、天仙藤驱风行痹;丹参、鸡血藤、首乌藤养血活血通痹;白芍、女贞子养血益肾;草河车、白花蛇舌草解毒。痛重时可加制川乌、制草鸟。诸药共成益气温经，和营通痹之功。

　　临床可根据病情进行加减。如肝病者加柴胡、茵陈;血瘀者加郁金、川芎、桃仁、红花;血虚者加当归、白芍;气虚者重用黄芪、党参;脾虚者重用茯苓、白术;肺阴虚者加天冬、麦冬;血热者加茜单、白茅根;肾阳虚者加肉桂、附子;盗汗者加生牡蛎、浮小麦，重用黄芪。

　　单方成药：

　　A.常用者有雷公藤及昆明山海棠：二药均为卫矛科植物，具有祛风利湿，舒筋活络，活血化瘀作用，同时也具有抗炎和免疫抑制作用，对皮疹、关节痛、浆膜炎及肾炎均具有较好的治疗作用。副作用为月经减少或闭经，肝功能损伤，白细胞减少等。

　　雷公藤多甙片：单用于轻型病例或在皮质类同醇激素减量过程中加用。40～60mg/d，3次/d，饭后服，注意副作用。

　　复方雷公藤(三藤糖浆：雷公藤、鸡血藤、红藤)治疗也有报道。

　　昆明山海棠：适应证同上，9片/d，3次/d。

　　B.丹参：对肢端动脉痉挛及皮损疗效较为明显。丹参注射液1～2支肌注，1～2次/d。或复方丹参注射液10～20ml加于5%葡萄糖溶液500ml中，静脉滴注，1次/d。

　　C.黄芪：可增强细胞免疫功能，30～90g/d，煎服，疗程6～12个月。

　　D.中成药如秦艽丸、滋补肝肾丸、养血荣筋丸、八珍丸、六味地黄丸、黄精丸、乌鸡白凤丸、定坤丹、养阴清肺膏、牛黄清心丸、健身宁等，可根据不同情况选择使用。

　　4.中医及中西医结合疗法

近年我国在探索SLE的中医及中西医结合方面已取得一些成就，及时合理的进行中西医结合治疗，不仅对提高患者免疫功能，延长缓解期，巩固疗效有良好功效，而且可减少皮质类固醇激素及免疫抑制剂的用量和副作用，并有利于以后撤除此类药物。目前中西医结合治疗SLE大多采用辨病与辨证相结合的方式，在具体运用方面我们是：

　　(1)对病情处于急性活动期，重要脏器(肾、心、中枢神经系统)受累，症状较重、并有高热等全身症状者，以皮质类固醇疗法及支持疗法为主，以迅速控制病情，同时并用中药。症状缓解，病情稳定，各项化验指标改善后，逐渐减少皮质类固醇用量。

　　(2)亚急性病人如就诊时仍在应用皮质类固醇药或其他免疫抑制剂时，除继续应用外，加用中药以加强疗效，并根据临床症状及各项化验指标的改善情况，逐渐减少皮质类固醇剂量，最后完全撤除，以中药取代并作为维持用药。

　　(3)对病情较轻，未有明显的内脏受累的活动情况，以中药为主，基本上不给皮质类固醇或其他免疫抑制剂，严密观察，定期做化验检查，如发现有活动症状时，则酌加皮质类固醇制剂。外用黄连膏、清凉膏、化毒散膏等。