高渗性非酮症糖尿病昏迷一般治疗

　　一、治疗

　　 1.治疗原则

总则基本上同DKA，包括搜寻并除去诱因;密切观察病情变化，及时并因人而异地施行的治疗;治疗关键是纠正严重脱水，恢复血容量，纠正高渗状态及其相关病理生理变化;治疗方法包括补液、使用胰岛素、纠正电解质紊乱及酸中毒等。

　　2.一般措施

　　(1)立即送监护室按危重症救治，并做好监护及治疗记录(同DKA)。

　　(2)立即开放静脉并进行以下检查：血糖、电解质、血肌酐、BUN、血气分析、血培养、血常规、尿常规、尿糖及酮体、心电图。

　　(3)从开放的静脉立即补液纠正高渗脱水状态。

　　(4)老年和有心功能不良者放置中心静脉压进行监护。

　　3.补液

积极的补液是治疗HNDC的首要和重要的关键措施，对患者的预后具有决定性的作用。对HNDC患者单纯补液即可使其血糖每小时下降1.1mmol/L(20mg/dl)。有人认为，部分HNDC患者可单用补充液体和电解质而不用胰岛素的方法获得满意的疗效。反之，如果在未充分补液的情况下即大量使用胰岛素，则可因血糖及血浆渗透压的急剧下降，液体返回细胞而导致血容量的进一步的下降，甚至发生休克。

　　4.补液总量

HNDC患者的失水程度多比DKA严重。估计可达发病前的体液的1/4或体重的1/8以上。但由于高血糖的吸水作用，其失水的体征常不能充分反映失水的严重程度。

　　补液总量的估计：

　　(1)精确估计困难，一般可按病人体重的10%～12%估算，补充总量多在6～10L，略高于失液总量的估计值。这是因为考虑到在治疗中，尚有大量液体自肾脏、呼吸道及皮肤丢失的缘故。

　　(2)按血浆渗透压估算病人的失水量，计算公式为：

　　病人的失水量(L)=[病人血浆渗透压(mmol/L)-300]/[300(正常血浆渗透压)]×体重(kg)×0.6

　　由于实测血浆渗透压需要专门的渗透压计，按公式计算则需等候电解质结果，故临床上并不常用，可供参考。

　　5.补液种类

包括生理盐水、半渗盐水或半渗葡萄糖液、右旋糖酐、全血或血浆、5%葡萄糖液及葡萄糖盐水等。对于输液种类的选择，归纳起来，原则上可按以下3种情况酌情选择：①若病人血压正常或偏低，血Na <150mmol/L者首先用等渗液，若血容量恢复，血压上升而血浆渗透压仍不下降时再改用低渗液;②血压正常而血Na >150mmol/L者，可开始即用低渗液;③若病人有休克或收缩压持续<10.7kPa者，开始除补等渗液外应间断输血浆或全血。

　　(1)生理盐水：

0.9%生理盐水的渗透压为308mmol/L，能迅速地补充血容量，纠正休克，改善肾功能并降低血糖。但在HNDC治疗中大量使用生理盐水可使患者血钠和血氯升高，应予以注意。生理盐水可用于治疗开始，化验结果尚未回报时。①在患者血压低，血钠≤150mmol/L时，不论血浆渗透压高低，都可使用生理盐水;②如患者血压低，即使血钠稍高于150mmol/L仍可用生理盐水，同时辅以胃肠道补水，并每小时监测血钠的变化;③在治疗过程中如先使用半渗溶液，当血浆渗透压降至330mmol/L以后，也应改用生理盐水。

　　(2)半渗溶液：

包括0.45%盐水和2.5%葡萄糖液，其渗透压分别为154和139mmol/L，能迅速地降低血浆渗透压并纠正细胞内脱水，在无明显低血压而血钠>150mmol/L，应使用半渗溶液。有人认为，大量的低渗溶液可使血浆渗透压过度降低，又不能地维持血容量，还有引起溶血、脑水肿和延迟休克纠正的危险，所以多数人主张应慎用半渗溶液。但也有不少人认为，生理盐水不能提供游离水，5%葡萄糖液可能加重高血糖，而半渗溶液应用的危险性并不象估计的那样大，不用过分顾虑其不良反应，只要无明显的血压低，在密切观察下适量使用半渗液，对病情的改善更有益处。

　　(3)全血、血浆和右旋糖酐：

HNDC病人有严重低血压(SBP低于80mmHg，即10.7kPa)时或休克患者，可使用：①全血、血浆或含10%右旋糖酐的生理盐水500～1000ml予以纠正。如同时有血钠>150mmol/L，可联合使用全血(或血浆)与半渗溶液。有人甚至主张将全血(或血浆)与5%葡萄糖液联合使用。也有人认为全血的使用可能使血栓栓塞发生的可能性增加，应予以注意。②右旋糖酐有引起心衰、肺水肿和肾衰竭的可能性，在有心脏病、肾功能减退及严重脱水的患者应慎用。此外，右旋糖酐可能影响血型鉴定和交叉配血，如有输血的可能，应先进行上述检查，再使用右旋糖酐。

　　(4)5%葡萄糖液及5%葡萄糖盐水：

5%葡萄糖液(渗透压278mmol/L)虽为等渗，但其浓度约为血糖的50倍，5%葡萄糖盐水(渗透压586mmol/L)的渗透压则约为血渗透压正常值的2倍。因此，治疗早期二者均不应使用，以免加剧高血糖、高血钠及高渗状态。但如患者血钠甚高，血糖又不太高，可在用足胰岛素的前提下，使用5%葡萄糖液。在HNDC治疗过程中，当血糖下降至14mmol/L(250mg/dl)左右时，则应改用5%葡萄糖液，如果同时血浆渗透压过低，亦可用5%葡萄糖盐水。

　　归纳之，输液种类的选择大致可按：①凡血压正常或偏低、血Na <150mmol/L者，首先用等渗液(0.9%NaCl)。血Na >155mmol/L者可首先选用低渗液(0.45%NaCl)。②若病人收缩血压<80mmHg者除补等渗溶液外应间断输血浆或全血。

　　6.补液速度

原则是先快后慢，第1小时输入500～1000ml，或头4h输入应补总液量的1/3，头8h补总液量的1/2(含头4h输入量)加上当天尿量，余量在24小时内补足。

　　7.补液方法

　　(1)多数主张根据患者实际情况而略有差异

一般情况下，在治疗的前2h输生理盐水2L;以后的6h内，根据病人的血压、血钠及血浆渗透压情况，每2h输液1L;治疗的8～24h内，则可每2h输液0.5L，直至体液补足。至于治疗2h后补液的种类，则根据病人的情况而定。血浆渗透压仍高者可使用半渗溶液，血浆渗透压降至330mmol/L或血压仍低者使用生理盐水，血糖降至14mmol/L者可用5%葡萄糖液，血糖及血浆渗透压均低者可使用5%葡萄糖盐水等等。

　　为了及时纠正低血容量休克，补液总量的1/3应于入院后4h内输入，其余2/3应在入院后24h内补足。由于输液量很大，常需要开辟一条以上的静脉通路，并尽可能通过口服或胃管进行胃肠道补液。

　　(2)胃肠道补液：

HNDC时，尤其是老年患者，尽量经胃肠道补充，此法而且比较简单和安全，可减少静脉补液的量而减轻大量静脉输液引起的不良反应。能经口服最好;不能口服者(昏迷)，可不失时机的下胃管补充。给予温开水即可，速度可达1～2L/h，尿量>30ml/h后，可每500ml加10%氯化钾10～20ml。同时配合采用0.9%氯化钠溶液静脉点滴，前4h可给予总量的1/3，速度以每小时250～500ml为宜(考虑到心功能状态和老年人)，以后可2～3h 500ml，直至血糖降至13.9mmol/L后，改输5%葡萄糖或糖水(同上)。

　　(3)若经输液4～6h仍无尿者可予呋塞米40mg静脉注射。

　　(4)老年人和心功能不良者

为了防止液体过量引起的充血性心力衰竭、肺水肿和脑水肿等并发症，在输液过程中，应注意观察患者的尿量、颈静脉充盈程度，并进行肺部听诊，必要时测量中心静脉压和血细胞比容，以指导补液。

　　8.胰岛素治疗

　　(1)灵活酌情使用胰岛素：

HNDC患者在治疗过程中，对胰岛素较DKA时敏感，所需胰岛素的剂量也比酮症酸中毒小。有人主张在输液的前2L中，甚至在整个治疗过程中不给胰岛素，单用补液治疗HNDC。一般倾向于一开始即给予胰岛素治疗，但剂量宜小，并密切观测血糖及尿糖的变化，灵活使用胰岛素。

　　(2)小剂量胰岛素治疗：

对HNDC患者，目前，仍主张一开始就给予小剂量胰岛素治疗。

　　①肌内注射法：首次肌内注射人胰岛素(RI)20U，以后每小时肌内注射4～6U，直至血糖下降至14mmol/L(250mg/dl)以下。患者如有血压低，肌内注射胰岛素吸收不好，则不宜使用肌注法，而应采用静脉法。

　　②静脉滴注法：是临床最常采用的方法，使用灵活、方便，血糖下降平稳，不良反应少，已于DKA一节详述。在HNDC病人有人主张给首次冲击量，即先以RI(人胰岛素)10～16U/次，静脉注射，以后按每小时0.1U/kg体重持续静滴。一旦血糖降至14～17mmol/L(250～300mg/dl)时，胰岛素剂量可降到每小时0.05U/kg体重。一般常用胰岛素剂量为4～6U/h静脉滴注，使尿糖保持在( )～( )，血糖下降速度以每小时3.3～5.6mmol/L(60～100mg/dl)为宜。在已补足液量的前提下，如治疗的前4小时内，每小时血糖下降不足2mmol/L(36mg/dl)，或反而升高，说明胰岛素剂量不够，应将胰岛素量增加50%～100%。因此，一般要求在治疗的前12h内，最好每2h测血糖1次。应警惕血糖水平下降过快不利于低血容量的纠正，而且会增加发生低血糖的危险性。当血糖降至14～17mmol/L时，应改用5%(或10%)的葡萄糖液，同时将胰岛素用量改为2～3U/h静脉滴注，或3～4U/h肌内注射。经过一段时间的稳定后，可进一步改为每天数次肌内或皮下注射胰岛素，最后逐步恢复到HNDC发病前的治疗。在HNDC患者，只要充分补液，停用胰岛素后高渗状态很少反复。

　　9.纠正电解质失衡

HNDC时，患者的电解质失衡，主要是失钠和失钾，同时也有不同程度钙、镁、磷的丢失。

　　(1)补钠：

一般在补液(补充生理盐水)同时，血钠失衡多可得到纠正。

　　(2)补钾：

是纠正HNDC电解质失衡的主要任务。

　　①补钾制剂：临床常用氯化钾溶液，有人认为它可能加重HNDC时已存在的高氯血症，故有人主张用醋酸钾，血磷不高时可用磷酸钾。尽量同时口服枸橼酸钾溶液，安全方便，又可减少静脉补钾量及其不良反应。

　　②补钾时机：选择恰当时机十分重要。最初有高血钾者，应在补液及胰岛素治疗开始后2～4h再补钾;治疗初血钾正常或降低者，则应在治疗开始时即补钾。根据尿量补钾。尿量过少时静脉补钾有导致危险的高血钾可能，只有当尿量多于50ml/h，至少多于30ml/h时，方可静脉补钾。

　　③补钾量：临床常用10%氯化钾30ml(KCl3g)加入1000ml液体中，于4～6h内输入，24h可补给KCl 4～6g。另有人提出当血钾>5mmol/L，4～5mmol/L，3～4mmol/L及<3mmol/L时，每小时补钾量分别为0，10，20及30mmol，36h内可望补钾300mmol。

　　④注意事项：由于HNDC患者所丢失的体钾在救治过程中，只能得到部分地补充和被纠正，故要求在HNDC纠正后应继续口服补钾至少1周。输液(钾)过程中，应注意对血钾的监测，以防高血钾或低血钾的发生。可每2～3h复查血钾1次，并使用心电图监测血钾的变化。

　　(3)关于补钙、磷、镁：

国内临床尚无应用。有人提出HNDC患者应常规补充硫酸镁及葡萄糖酸钙，以防低血镁及低血钙引起的抽搐。如患者血磷偏低，可静脉输入或口服磷酸钾缓冲液，补磷时应注意观察血磷及血钙的变化，警惕低血钙的发生。

　　10.纠正酸中毒

HNDC时一般酸中毒不重，可能与血中酮酸或乳酸水平升高有关。

　　(1)轻度酸中毒一般经足量补液及胰岛素治疗后，随着组织缺氧及肾功能不全的纠正，不需用碱性药物，酸中毒即可纠正。此时，如不适当地给予碱性药物，反而有可能加重低血钾并引起抽搐。

　　(2)当CO2CP低于11mmol/L(25vol/dl)时，可输入1.4% NaHCO3 400ml，4～6h后复查，如CO2CP已恢复到11～14mmol/L(25～30vol/dl)以上时，则停止补碱。

　　(3)高渗NaHCO3液不宜用于HNDC患者，宜用1.4%等渗液。乳酸钠可加重乳酸性酸中毒，也不宜用于HNDC的治疗。

　　11.其他治疗措施

　　(1)除去诱因：

如疑有感染、进行中心静脉压测定或放置导尿管时，应根据对不同病原菌种的估计，采用足量适用的抗生素。既要注意避免滥用抗生素，尤其是可能影响肾功能的抗生素，又要注意有些抗生素能影响胰岛素的效价，如红霉素等碱性抗生素，不可与胰岛素通过同一通路输入。

　　(2)吸氧：

如PaO2<10.7kPa(80mmHg)，给予吸氧。

　　(3)放置胃管：

HNDC时，病人多处于昏迷或半昏迷，应及早放置胃管抽吸胃液。通过胃管，可给病人补温开水或温生理盐水，还可通过胃管补钾。

　　(4)导尿：

首先应尽量鼓励患者主动排尿，如4h不排尿，应放置导尿管。

　　(5)守护治疗及病情监测：

对HNDC患者应进行严密的监测，以指导治疗。患者应每半小时测量血压、脉率及呼吸频率1次，每2h测体温、尿糖及尿酮体1次;治疗开始2h及以后每4～5h测量血糖、钾、钠和BUN 1次，并计算渗透压。详细记录出入量(包括口服液体)，保持尿量超过100ml/h。

　　二、预后

　　HNDC死亡率高低在很大程度上，取决于早期诊断与合并症的治疗，约28%的病人在住院后48h内主要死于高渗，因此高渗状态持续时间越长死亡率越高。而各种合并症特别是感染是晚期死亡的主要原因。但是由于HNDC多发生在老年人，正如Arieff等指出，对HNDC即使诊断及时，治疗积极，死亡率仍很高。因此重要的是要尽力防止诱发HNDC，要求所有各科临床医师在处理年岁大的病人时，无论有无糖尿病史都要警惕和避免一切可能导致发生HNDC的因素，以防本病的发生。