骨产道异常性难产一般治疗

　　一、治疗

　　狭窄骨盆分娩时的处理原则是：明确狭窄骨盆的类别和程度，了解胎位、胎儿大小、胎心、宫缩强弱、宫颈扩张程度、破膜与否，结合年龄、产次、既往分娩史综合判断，决定分娩方式。

　 　1、一般处理

在分娩过程中，应安慰产妇，使其精神舒畅，信心倍增，保证营养及水分的摄入，必要时补液。还需注意产妇休息，要监测宫缩强弱，勤听胎心及检查胎先露部下降程度。

　　2、骨盆入口平面狭窄的处理

　　(1)明显头盆不称(绝对性骨盆狭窄)：

骶耻外径<；16cm，骨盆入口前后径<；8.5cm者，足月活胎不能入盆，不能经阴道分娩。应在接近预产期或临产后行剖宫产结束分娩。

　　(2)轻度头盆不称(相对性骨盆狭窄)：

骶耻外径16～18cm，骨盆入口前后径8.5～9.5cm，足月活胎体重<；3000g，胎心率正常，应在严密监护下试产。试产过程中若出现宫缩乏力，胎膜未破者可在宫口扩张3cm时行人工破膜。若破膜后宫缩较强，产程进展顺利，多数能经阴道分娩。若试产2～4小时，胎头仍迟迟不能入盆，或伴有胎儿窘迫征象，应及时行剖宫产术结束分娩。若胎膜已破，为了减少感染，应适当缩短试产时间。

　　骨盆入口平面狭窄，主要为扁平骨盆的妇女，于妊娠末期或临产后，胎头矢状缝只能衔接于入口横径上。胎头侧屈使其两顶骨先后依次入盆，呈不均倾式嵌入骨盆入口，称为头盆均倾不均，若前顶骨先嵌入，矢状缝偏后，称前不均倾；若后顶骨先嵌入，矢状缝偏前，称后不均倾。当胎头双顶骨均通过骨盆入口平面时，即能较顺利地经阴道分娩。

　　3、中骨盆及骨盆出口平面狭窄的处理

在分娩过程中，胎儿在中骨盆平面完成俯屈及内旋转动作。若中骨盆平面狭窄，则胎头俯屈及内旋转受阻，易发生持续性枕横位或枕后位。若宫口开全，胎头双顶径达坐骨棘水平或更低，可经阴道助产。若胎头双顶径未达坐骨棘水平，或出现胎儿窘迫征象，应行剖宫产术结束分娩。

　　骨盆出口平面是产道的最低部位，应于临产前对胎儿大小、头盆关系做出充分估计，决定能否经阴道分娩，不应进行试产。若发现出口横径狭窄，耻骨弓下三角空隙不能利用，胎先露部向后移，利用出口后三角空隙娩出。临床上常用出口横径与出口后矢状径之和估计出口大小。若两者之和>；15cm时，多数可经阴道分娩；两者之和在13～15cm时，多数需用胎头吸引术或产钳术助产；两者之和小于13cm，足月胎儿一般不能经阴道分娩，应行剖宫产术结束分娩。

　　4、骨盆三个平面均狭窄的处理

主要是均小骨盆。若估计胎儿不大，头盆相称，可以试产。若胎儿较大，有绝对性头盆不称，胎儿不能通过产道，应尽早行剖宫产术。

　　5、畸形骨盆的处理

根据畸形骨盆的种类、狭窄程度、胎儿大小、产力等情况具体分析。若畸形严重，头盆不称明显者，应及时行剖宫产术。

　　二、预后

　　1、母体方面改变

　　(1)一般情况：

产程延长的产妇常烦躁不安，体力衰竭，有时伴有严重脱水，口唇干裂、舌苔黄厚、皮肤失去弹性，甚至体温升高。若产妇较长时间内未能进食，又未注意从静脉补充水分及营养，可导致电解质紊乱和酸碱失衡。

　　(2)宫颈、阴道水肿：

产程延长致使胎头长时间受压迫，引起血循环障碍，导致宫颈、阴道前壁甚至外阴、阴蒂水肿。宫颈弥漫性水肿系破膜后胎头压迫过久所致；宫颈前唇局部水肿系因头盆不称，或前不均倾位时，子宫下段前壁及宫颈前唇被紧嵌在胎头与耻骨联合之间引起，其后果比宫颈弥漫性水肿更严重。

　　(3)肠胀气和尿潴留：

产程延长后，子宫收缩乏力能够引起神经反射性肠蠕动减弱及膀胱张力减低，导致肠胀气和尿潴留，产程超过20h即可出现这些症状，超过24h(滞产)时症状更明显。对转诊前来而又说不清临产时间的产妇，只要有明显肠胀气和尿潴留，即可判定产程明显延长。

　　(4)先兆子宫破裂：

难产处理不当，拖延结束分娩时间可以导致先兆子宫破裂。临床表现有病理缩复环、血尿、子宫下段固定压痛点三大特征，出现其中一种征象，提示有先兆子宫破裂的可能。

　　(5)子宫破裂：

子宫破裂是难产处理不当最严重后果，胎儿存活可能性极小，母体生命也受到威胁。

　　2、胎儿方面的改变

　　(1)胎儿宫内窘迫：

产程延长特别是第二产程延长时，容易出现胎儿宫内窘迫，表现如下：

　　①胎心率异常，低于120次/min。当胎儿血氧不足、二氧化碳蓄积时，反射性兴奋心血管调节中枢，使胎心率加速，是胎儿缺氧早期信号。不及时处理，缺氧加重，出现胎心率减缓，持续低于100次/min，且心音转弱。在胎儿缺氧严重时肾上腺释放肾上腺素，使心率再度加速，这是严重情况，胎儿已处于代偿极限，随即胎心消失。产科工作者应掌握上述规律，不能单纯以胎心率快慢来判断胎儿缺氧状况。

　　②羊水粪染是胎儿缺氧时反射性引起肠蠕动亢进、肛门括约肌松弛、胎粪排入羊水中所致。均匀草黄色粪染的羊水无肯定的临床意义，是在孕期中偶尔出现的少量排便所致；黑绿色大量粪染的羊水有诊断意义。产时宫颈已有一定程度扩张，通过羊膜镜检查或人工破膜了解羊水粪染情况，最好结合胎心率或胎心监护仪检测结果综合判断。

　　③产时电子胎心监测出现异常胎心率图。

　　④胎儿头皮血pH值测定是直接反映胎儿状况的方法，pH 7.20～7.24为病理前期值，低于pH 7.20提示胎儿存在酸血症，低于pH 7.15为胎儿严重窘迫信号。

　　(2)胎儿颅骨过度重叠：

出现此种现象说明试产时间已较长，有明显头盆不称，不宜再继续试产，更不能静脉滴注缩宫素或进行阴道助产，以免加重胎儿颅脑损伤，以剖宫产结束分娩为宜。

　　(3)胎头严重水肿：

头盆不称时由于胎头下降缓慢或停滞，致使胎头软组织长时间受到产道挤压所引起的血循环障碍而出现的水肿，严重时可达3～4cm的厚度。胎儿颅骨过度重叠与胎头严重水肿同时存在时，可使接产者误认为胎头位置已低。这种病例必须经阴道检查，摸清双顶部所在水平才能确诊胎头高位。

　　(4)胎头血肿：

在产程中由于颅骨被挤压、牵扯致使骨膜下血管破裂所致，因颅顶骨均被各自的骨膜包被，故血肿也以颅顶骨为界。胎头血肿需与胎头水肿相鉴别，前者略软，有波动感，以颅骨为界；后者较硬，可跨越两顶骨。