骨产道异常性难产检查　

　　1、问诊

　　病史：若有以下病史，如维生素D缺乏病、骨质软化病、小儿麻痹症、脊柱及髋关节结核、严重的胸廓或脊柱变形、骨盆骨折以及曾有剖宫产、阴道手术助产、反复发生臀位或横位的经产妇、死产、新生儿产伤等，应仔细检查有无骨盆异常。

　　2、体格检查

　　(1)一般检查：

身材矮小，低于145cm的产妇，患骨盆均小型狭窄的可能性较大。体格粗壮，颈部较短，骨骼有男性化趋向者，不但因其骨质偏厚影响骨盆腔大小，也易伴有漏斗型狭窄。双下肢不等长，可导致骨盆畸形，故应仔细检查有无影响骨盆形态的下肢或脊柱疾病，有无维生素D缺乏病或骨盆骨折的后遗症等。

　　(2)骨盆测量：

　　①骨盆外测量：

由于受骨盆的骨质厚薄及内展、外翻等生理因素的影响，骨盆外测量并不能真实反映产道大小，故有学者主张淘汰不用。但多数学者认为骨盆外测量方法简单易行，可初步了解骨盆大小，仍可供临床处理时参考。A、骶耻外径<；18cm，提示入口面前后径狭窄，往往为扁平骨盆。b、坐骨结节间径<；7、5cm，应考虑出口横径狭窄，往往伴中骨盆狭窄。c、坐骨结节间径后矢状径<；15cm或耻骨弓角度呈锐角且耻骨弓低者，也提示出口狭窄。d、米氏菱形不对称，各边不等长者，可能为偏斜骨盆。E、骨盆外测量各径线均较正常值小2cm或更多者，提示为均小骨盆狭窄。

　　骨盆外测量时，应该注意：A、测量髂前上棘间径和髂嵴间径时测量器两端应置于解剖点的外缘，以免测量器滑动产生误差。B、测量骶耻外径时，测量器的一端应在耻骨联合前方尽量靠近阴蒂根部，避免滑入耻骨联合上缘内产生误差。C、骨质厚薄对于外测量径线的可靠性有直接影响。若外测量为同一数值，骨质薄的较骨质厚的妇女其骨盆内腔要大些。用带尺围绕右尺骨茎突及桡骨茎突测出前臂下端周径(简称手腕围)，可作为骨质厚薄的指数。我国妇女平均指数为14cm，>；14cm者骨质偏厚，<；14cm者骨质偏薄。当手腕围为14cm时，骨盆入口前后径=骶耻外径-8cm，手腕围每增加1cm骶耻外径要多减0、5cm，手腕围每减少1cm骶耻外径要少减0、5cm。d、骨盆出口径线的测量不受骨质厚薄的影响，测量时两手大拇指内面应紧贴耻骨坐骨支的内面，由上而下寻找坐骨结节，一过坐骨结节两大拇指内面即无法停留在耻骨坐骨支内面，因此两手大拇指最后能停留处即为坐骨结节间径测量处。坐骨结节间径不但表明了骨盆出口横径的长度，也可间接了解中骨盆横径大小。

　　骨盆其他外部检查：

　　A、米氏菱形区(Michaelis’rhomboid)：米氏菱形区之纵径正常为10.5cm，若超过此值，表示骨盆后部过深；横径正常为9.4cm，若短于此值表示中骨盆横径可能缩短。米氏菱形区上三角之正常高值应为4～5cm，≤3cm者则骨盆入口面形态偏扁(前后径缩短)，若上三角消失，则为严重的维生素D缺乏病骨盆。

　　B、骨盆倾斜度：凡孕产妇有以下表现者要怀疑骨盆倾斜度过大：

　　a、孕产妇腹壁松弛，子宫向前倾斜呈悬垂腹，多发生于经产妇，现已少见。

　　b、背部腰骶椎交界处向内深陷，骶骨上翘。

　　c、腹部检查胎头有可疑骑跨现象，即胎头虽高于耻联水平，但以手按压可将其推至耻联水平以下，这并不表示头盆不称，而因骨盆倾斜度过大时，胎头不能适应骨盆入口面的方向所造成。

　　d、耻骨联合低，产妇平卧时，耻骨联合下缘接近产床平面，检查者常怀疑耻骨联合过长，实则是由于骨盆倾斜度过大所造成。

　　②骨盆内测量：

骨盆外测量时如怀疑有骨盆狭窄，应在妊娠晚期或临产后进行骨盆内测量。内测量须经消毒外阴及阴道后戴消毒手套中指、示指经阴道检查进行测量。

　　A、对角径：是从耻骨联合下缘到骶岬的距离，正常值为12.5～13cm。对角径减去1.5cm即等于骨盆入口面前后径，即真结合径。

　　B、坐骨棘间径：又称中骨盆横径，此径不易测量，可采用以下方法：a、用德利(De-Lee)中骨盆测量器测量，但因此器末端难以固定，故不易检查准确；b、有人提出在内诊时手指触及一侧坐骨棘后向另一侧横扫，以手指数估计其长度，但也不够准确。无法确切了解坐骨棘间径时可采取临床估计方法：a、可考虑以髂后上棘间径亦即米氏菱形横径，加1cm作为坐骨棘间径。b、更简便方法是将坐骨棘突出程度划分为3级以表示坐骨棘之长短。Ⅰ级：坐骨棘较平坦，相对坐骨棘间径较长；Ⅱ级：坐骨棘中等突出，坐骨棘间径也为中等长度；Ⅲ级：坐骨棘尖锐突出，坐骨棘间径短小。c、参考坐骨结节间径的长度。

　　C、中骨盆前后径：先确定骶尾关节，然后用内诊指尖循此关节向上，越过骶骨第5节约1cm，此处即第4与第5骶椎交界处为测量的后据点，前据点仍为耻骨联合下缘。中骨盆前后径平均值为12.2cm。

　　D、中骨盆后矢状径：此径无法直接测量，但可以坐骨切迹底部宽度代表之，能容3横指为正常，若≤2横指表示中骨盆后矢状径明显缩短。切迹之宽窄以肛查指诊较为准确，阴道检查不易触及，特别是初产妇。

　　E、耻联后角：此角应>；156度，检查时如感觉耻联后角较宽大表示系女型骨盆，如较小则为猿型或男型骨盆。

　　F、肛门指诊：用于了解骨盆后半部的情况常比阴道检查更准确，而且简单易行，实际也为骨盆内测量的一种方法。产妇临产后第一次肛查即应详细了解骨盆后半部情况。

　　检查方法：让产妇侧卧，髋关节与膝关节屈曲并尽量向上靠近腹壁，检查者以示指进入肛门进行检查，了解以下情况：a、骶尾关节活动度。检查者先以拇指在体外，示指在肛门内捏紧尾骨摇动，观察骶尾关节是否活动；骶尾关节固定，尾骨椎化，使骶骨末端形成钩状即钩型骶骨，可使出口前后径缩短。b、骶骨内面弧度。示指顺骶尾关节上行，一般可查到第2、3节骶骨交界处，可根据骶骨内面的弧度，以估计骶骨系直型、浅弧、中弧或深弧型，若估计系深弧型，可将示指离开骶骨的内面向骶岬方向直插，若能触及骶岬，则可认为是深弧型。中弧型骶骨最有利于分娩，浅弧型次之，直型与深弧型均不利于分娩。直型者骨盆各平面前后径均缩短，深弧型者入口面及出口面前后径缩短。c、骶骨坐骨切迹。检查者的示指退至骶骨第4、5节交界处，然后向侧上方寻找坐骨棘，在骶骨坐骨韧带之上测量切迹能容几指，若能容3指即为正常。d、坐骨棘是否突。

　　3、辅助检查

　　1）X线骨盆测量：

由于X线对孕妇及胎儿可能有放射性损害，因此国内外多数产科工作者均认为只有在非常必要时才使用。X线摄片骨盆测量较临床测量更准确，可直接测量骨盆各个面的径线及骨盆倾斜度，并可了解骨盆入口面及骶骨的形态，胎头位置高低与俯屈情况，以决定在这些方面有无异常情况。

　　2）B超骨盆测量：

临床骨盆外测量虽方法简便，但准确性较差。1991年开始，北京协和医院边旭明等探讨阴道超声骨盆测量方法，以协助诊断头盆不称。方法如下：

　　(1)于孕28～35周做阴道超声测量骨盆大小：

孕妇排空膀胱后取膀胱截石位，将阴道超声探头置入阴道内3～5cm，荧屏同时显示耻骨和骶骨时，为骨盆测量的纵切面，可测量骨盆中腔前后径，前据点为耻骨联合下缘内侧，后据点为第4、5骶椎之间。然后将阴道探头旋转90o，手柄下沉使骨盆两侧界限清晰对称地显示，为骨盆测量的横切面，可测量骨盆中腔横径，两端据点为坐骨棘最突处。根据骨盆中腔前后径和横径，利用椭圆周长和面积公式，可分别计算骨盆中腔周长和中腔面积。

　　(2)于孕晚期临产前1周，

用腹部B超测量胎头双顶径和枕额径，并计算头围。

　　(3)头盆不称的判断方法：

①径线头盆指数(cephalopelvie index of diameter，CID)：为骨盆中腔前后径和横径的平均值与胎儿双顶径之差。若CID≤15.8mm，示可疑头盆不称，若CID>；15.8mm，无头盆不称。灵敏度53.4%，特异度93.2%，准确度77.9%，阳性预测值83.0%；②周长头盆指数(cephalopelvic index of circumference，CIC)：为骨盆中腔周长与胎头周长之差。若CIC≤17mm，示可疑头盆不称，若CIC>；17mm，无头盆不称。灵敏度34.2%，特异度87.2%，准确度66.8%，阳性预测值43.1%；③面积头盆指数(cephalopelvic index of area，CIA)：为骨盆中腔面积与胎头面积(双顶径平面)之差。若CIA≤8.3cm2，示可疑头盆不称；若CIA>；8.3cm2，无头盆不称。灵敏度37.0%，特异度88.9%，准确度68.9%，阳性预测值46.6%。其中，径线头盆指数(CID)准确度最高。

　　阴道超声骨盆测量方法的优点：①孕妇及胎儿均可免受X线损伤；②阴道超声探头体积小，操作方便；③定位准确，可重复测量；④体型肥胖者也可获满意测量效果；⑤结果准确，与X线骨盆测量值比较，95%以上的差别在5mm以下。

　　值得注意的是：①直肠大便充盈时，可使骶岬显示不清；②盆腔内有较大实性包块如子宫肌瘤时，坐骨棘无法辨认；③孕末期，胎头衔接后，先露较低时，阴道超声测量结果不满意；④前置胎盘、先兆早产等阴道流血情况下均不宜作阴道超声测量。

　　边氏认为，阴道超声骨盆测量方法简便、准确，对母儿无害，建议作为孕妇骨盆测量的常规方法。

　　3）计算机断层扫描(CT)骨盆测量：

由于价格昂贵，目前尚未用于产科临床。 20世纪80年代开始有不少报道利用CT正、侧位片进行骨盆测量，方法简便、结果准确，胎儿放射线暴露量明显低于X线摄片检查。

　　4）磁共振成像(MRI)骨盆测量：

价格昂贵，目前尚未用于产科临床。MRI对胎儿无电离辐射损伤，与CT及X线检查完全不同，而且能清晰显示软组织影像，可以准确测量骨盆径线，不受子宫或胎儿活动的影响，误差<；1%，优于普通x线平片，胎先露衔接情况在矢状位和横轴位成像上显示良好，有利于很好地评价胎儿与骨盆的相互关系，以便决定分娩方式。