复发性卵巢恶性肿瘤一般治疗

　　1.复发性卵巢恶性肿瘤西医治疗

一、治疗：

1.手术治疗：

对卵巢癌复发的诊断应该做到定性、定位和分型，根据不同的情况进行个体化治疗为了正确合理地治疗复发卵巢癌及客观评价不同单位的治疗疗效，将复发卵巢癌患者进行如下分类：①化疗敏感型卵巢癌;②耐药性卵巢癌;③持续性卵巢癌;④难治性卵巢癌在制定二线治疗方案时常把耐药性、顽固性和难治性卵巢癌考虑为一组，而对铂类药物敏感的复发癌常被分开考虑。手术对复发性卵巢上皮癌的治疗价值尚未确定，应掌握好手术的指征和时机。可用于卵巢癌二线化疗的药物有了很大的发展，但是分析目前的资料，总的率也就徘徊于10%～20%，疗效有限而且维持时间短因此对卵巢癌复发治疗总的原则是姑息而不是为了治愈，生存质量是再次治疗时最应该考虑的因素。

　　随着手术的提高和新的化疗药物的问世，卵巢癌的近期疗效有了较大改善，只要患者接受了满意的肿瘤细胞减灭术和正规的以铂类药物和紫杉醇为基础的化疗80%上的患者都有可能产生反应。然而，绝大多数晚期卵巢癌患者容易复发，并可能发展为耐药，对复发性卵巢癌的处理是临床上较为棘手的问题。如何正确处理复发性卵巢上皮癌是当前妇科肿瘤临床最为常见和急需解决的问题。但在治疗方法、处理策略等方面还存在着一些分歧，至今国内外尚无统一意见。

　　2.治疗目的：

总的原则是姑息而不是为了治愈。尽管二次治疗铂类敏感的患者，可能观察到无疾病进展期与总的生存时间延长，耐药性卵巢癌患者对某些二线药物也能够产生暂时有意义的主观或客观缓解;但是，再次治疗并不具有真正的治愈价值。生存质量是再次治疗时最应该考虑的因素。

　　3.治疗方案的选择和制定：

应根据患者既往治疗的反应性、完全缓解的时间间隔和是否符合临床试验的人选标准等因素，制定个体化治疗方案首先必须了解初次手术情况、有无先期化疗、术后化疗、包括方案、途径疗效与不良反应等，其中以停药与复发之间的时间间隔最为重要。间隔越长再次治疗出现缓解的机会越大时间间隔有助于制定二线的治疗方案，其时间长短可能就起到判定化疗敏感与否的替代性肿瘤标志物的作用，不容忽视。可以这样认为，有比较好的二线化疗方案的选择余地才考虑能否再次手术。相当一部分晚期复发病例化疗敏感，停药超过6个月尤其是2年以上才复发的患者，半数以上对化疗有反应。尽管在以铂类为基础的化疗中，观察到药物耐药与敏感两者之间的差异，但是一般而言这些结果可外推到其他疗法。对大多数药物而言，耐药模式与药物作用的机制是有差别的，而且联合化疗的耐药并不意味着对方案中所有的药物均耐药。因此相当比例的铂类耐药病人，有可能对单独使用紫杉醇或已证实对卵巢癌二线治疗有一定作用的药物起反应。

　　4.根据复发的类型制定治疗策略：

　　1)化疗敏感型卵巢癌：

对铂类及紫杉醇等均可能保留一定的敏感性一般认为，停铂类化疗的时间越长再治疗缓解的可能性越大;初次治疗后无病生存超过2年，重新治疗缓解的可能性最大。可选择与一线化疗相似的方案，包括顺铂卡铂、紫杉醇等;也可选择目前明确的二线化疗药物;单药或多药联合应用。但是，尚无前瞻、随机临床试验表明，对生存率与生存质量而言，联合化疗优于单药的序贯疗法。也有学者认为，过早使用铂类再次治疗，有导致血液与非血液系统毒性累积之虞限制其他二线药物的应用。此外，重新治疗之初这类患者一般能够耐受多疗程的治疗，较有可能对特定的方案产生疗效，因而可参与临床二期试验，用于评估新的化疗措施。铂类敏感的患者单独采用铂类化疗抑或先二次手术后实施辅助的铂类化疗，其中位生存时间似乎无明显差异，但是，这种一致性需要前瞻性随机试验研究加以证实

　　2)持续性卵巢癌：

晚期卵巢上皮癌不理想的肿瘤细胞减灭术后残余灶较大，治疗缓解的可能性也大可认为是对化疗有潜在性反应的持续性卵巢癌;治疗的重点在于最大限度地延长无进展的时间间隔，可以继续使用已经产生疗效的药物，包括增加几个疗程的铂类、单用紫杉醇紫杉醇联合用药或者选择已经证实为卵巢癌二线治疗中显效的药物，理想的疗程数尚未明了，能否改善长期的临床疗效也不清楚理想的肿瘤细胞减灭术后残余灶较小，经系统化疗依然存在小病灶或者镜下病变药物耐药的可能性大，重点应该在于发掘无交叉耐药性的治疗方案;可以考虑增加药物剂量强度，譬如，腹腔化疗与骨髓或者自身干细胞移植支持的大剂量静脉化疗，最大限度地延长缓解和无进展的时间间隔。

　　3)耐药性/难治性卵巢癌：

治疗相当棘手预后很差。有限的资料提示，再次手术不能改善其生存率总的原则是应该接受可以耐受的单药治疗;或者鼓励参与临床试验，以期发掘并评价新的抗癌药物以及生物治疗方法;姑息放疗或支持疗法，尤其是对活动状态差的患者铂类治疗中，疾病有进展或停药后较短的时间内复发，可考虑用紫杉醇等非铂类药物。复发性卵巢癌采用以铂类为基础的药物重新治疗也往往最终耐药，而且由于血液与非血液系统毒性累积以及每况愈下的一般状况，导致治疗更加困难但是对某些病例延长无铂类使用的时间，获得性耐药有可能部分逆转，为最终使用铂类治疗创造机会。在未出现剂量限制的毒性或临床证实的疾病进展之前，权衡患者总的生命质量和活动状态之后继续原来方案的治疗也许是合理的应该强调的是，选择作用机制不同和副作用较小的药物，在2～3个疗程以后评价其缓解率在可以接受的毒性反应层面上获得疾病稳定不变的疗效，应认为已经达到较为满意的临床目的了

　　5.复发性卵巢癌的手术治疗：

手术对复发性卵巢癌的治疗价值尚未确定，手术的指征和时机还存在一些争论。复发性卵巢癌的手术治疗主要用于三个方面：

①解除肠梗阻;

②>12个月复发灶的减灭;

③切除孤立的复发灶。对晚期复发卵巢癌，是先手术还是先化疗仍有争议。

　　肿瘤细胞减灭术主要包括以下几种情况：

①间歇性肿瘤细胞减灭术，是指在首次肿瘤细胞减灭术后腹腔内仍存有大块的肿瘤，经1～2疗程化疗后，再次进行肿瘤大块切除。

②临床上复发迹象不明显，但在二探中发现有可以切除的病灶。

③在首次肿瘤细胞减灭术和完成化疗后，临床出现明显的复发。

④在首次肿瘤细胞减灭术后一线化疗期间。肿瘤进展①、②情况的患者是进行再次肿瘤细胞减灭术的合适对象而对④情况的患者再次肿瘤细胞减灭术没有任何意义。

　　应该注意的是，在手术中若发现下列情况，不应该再继续再次肿瘤细胞减灭术：

①肝实质内多发大块转移灶;

②肝门部位的大块病灶;

③腹主动脉旁大淋巴结紧包肾静脉;

④小肠系膜根部和周围的多发转移，使整个小肠挛缩成“麻花”状;

⑤大块的横膈转移灶(>5cm)。在上述情况下进行再次肿瘤细胞减灭术的并发症很多，对患者没有任何好处。

　　下列情况是进行再次肿瘤细胞减灭术的合理选择：

①完成一线化疗后，>12个月以上的复发;

②残余瘤或复发灶有完整切除的可能;

③对先前的化疗有很好的反应;

④很好的生活状态评分;

⑤患者年龄较轻在上述情况下进行再次肿瘤细胞减灭术的并发症少，可达到预期的治疗目的，对患者有益。

　　6.放疗：

部分患者的复发病灶位于盆腔或阴道残端，可考虑进行盆腔外照射和腔内照射，但腺癌对放射线的敏感性较差，仅能达到姑息的

　　7.复发卵巢癌的二线化疗药物 

对顺铂敏感的复发性卵巢癌给予以顺铂为基础的补救治疗方案作为二线治疗，取得了成功经验。Thigpen(1999)报道在72例复发性卵巢癌患者的前瞻性研究中，分别给予顺铂或卡铂总率为43%(缓解期限5～12个月的率为27%，缓解期超过24个月者率达59%)说明疗效与无病缓解期的长短呈正相关。常用的补救方案为顺铂联合表柔比星(表阿霉素)或依托泊苷(VP-16)率可达60%卡铂联合环磷酰胺(CTX)的客观率为32%～46%。对耐铂类复发癌推荐的药物很多，紫杉醇(泰素)自20世纪80年代末成为铂类耐药患者的二线治疗药物，其单药治疗的率为24%～33%，因其独特的抗癌机制现已将紫杉醇(泰素)联合卡铂(铂尔定)作为一线治疗的金标准方案，使晚期卵巢癌患者降低了近30%的复发和死亡危险性。

　　二、预后：

　　1.有学者曾报道31例复发癌中18例切除复发灶，术后给予联合化疗5年生存率为27.3%。Eisenkop等2000年研究二次肿瘤细胞减灭术对复发性上皮性卵巢癌患者的应用，对首次治疗后二次肿瘤细胞减灭术前无瘤生存时间>6个月的106例进行分析。其中87例(82.1%)在二次肿瘤细胞减灭术时清除了所有可见病灶在第2次手术前应用挽救性化疗中64.3%的患者能达到完全肿瘤细胞减灭术，而93.8%的未行挽救性化疗的患者不能进行完全的肿瘤细胞减灭术。确诊复发后的中位生存时间为35.9个月，5年生存率为28%，影响生存率的因素：二次术前是否应用挽救性化疗;无瘤生存时间的长短;最大复发病灶的大小，以及是否进行了完全的肿瘤细胞减灭术。结论：对于大多数复发的上皮性卵巢癌患者可进行完全的肿瘤细胞减灭术并在挽救化疗前行二次肿瘤细胞减灭术，可最大限度地改善生存率。

复发性卵巢恶性肿瘤辨证论治

　　2.复发性卵巢恶性肿瘤中医治疗

一、中药治疗：

　　1.气血瘀滞型

　　证候：

腹部肿块，质坚硬，推之不移，按之不散，小腹疼痛，坠胀不适，面色晦黯，形体消瘦，肌肤甲错，神疲乏力，纳呆，二便不畅，舌质黯紫有瘀斑，脉细涩或弦细。多为中晚期病人。

　　治法：

活血化瘀，理气止痛，兼扶正固本。

　　方药：

自拟方。三棱15g，莪术15g，丹参20g，赤芍15g，川楝子15g，七叶一枝花20g，石见穿30g，元胡15g，乌药10g，木香10g，党参15g，黄芪50g，鸡内金15g。水煎服，日1剂。

　　2.痰湿凝聚型

　　证候：

腹部肿块，腹大(腹水)如怀子状，腹胀胃满，身倦无力，纳呆，舌质黯淡，苔白腻，脉滑。多为中晚期伴有腹水。

　　治法：

健脾利湿，化痰软坚。

　　方药;

苍附导痰汤加减。苍术15g，茯苓15g，半夏10g，附子15g(先煎)，胆南星10g，陈皮10g，薏苡仁30g，三棱15g，莪术15g，枳壳15g，香附10g，黄芪40g，党参15g，绞股蓝40g。水煎服，日1剂。

　　3.湿热瘀毒型

　　证候：

腹部肿块，腹胀，口苦咽干不欲饮，大便干燥，小便灼热，或伴有不规则阴道流血，舌质黯红，或红紫，苔厚腻或黄腻，脉弦滑或滑数。多见于卵巢癌晚期。

　　治法：

清热利湿，解毒散结。

　　方药：

五苓散加减。白术15g，泽泻15g，猪苓20g，桂枝10g，龙葵15g，半枝莲20g，白花蛇舌草20g，大腹皮15g，车前子10g，白英15g，瞿麦15g，薏苡仁30g，黄芪30g，莪术10g，水煎服，日1剂。

　　4.气阴两虚型

　　证候：

腹中积块日久，消瘦困倦，面苍神淡，气短懒言，时有低热或腹大如鼓，食欲不振，口干不多饮，舌质红或淡，少苔，脉弦细或沉细弱。

　　治法：滋补肝肾，软坚消症。

　　方药：

六味地黄丸加味。熟地20g，山药20g，山萸肉15g，茯苓20g，丹皮15g，泽泻15g，鳖甲30g，巴戟天10g，补骨脂10g，党参15g，黄芪30g，女贞子20g，白花蛇舌草20g，龙葵15g，鸡内金15g，三棱10g。水煎服，日1剂。

　　二、偏方：

　　1.庶虫10g，桃仁10g，大黄6g，酒水各半，煎取半杯顿服。

　　2.麝香0.6g，血竭6g，牛胆30g，共为细末，装1 000个胶囊。每次1粒，1日2次。

　　3.穿山甲散 炒穿山甲60g，醋炒莪术15g，醋炒三棱15g，醋炒五灵脂15g，当归3g，川芎30g，醋大黄15g，丹参30g，炒黑丑15g，醋元胡15g，川牛膝15g，肉桂15g，麝香0.06g。上药如法炮制，除麝香外，共焙干成极细粉末，再加麝香用瓷瓶密封备用，也可蜜为丸。若缺麝香，疗效稍差。每服6～9，每日3次，饭前白开水送下。

　　4.人工牛黄、莪术、山慈菇等。每粒0.25g，每次2～4次，每日3～4次口服)为主药，同时配合辨证施治汤药口服。①湿热郁热型：治以清热解毒，利湿消症，药用：半枝莲30g，龙葵30g，白花蛇舌草30g，白英30g，川楝子12g，车前草30g，土茯苓30g，瞿麦15g，败酱草30g，鳖甲30g，大腹皮10g。②气血瘀滞型：治以行气活血，软坚消症，药用：当归15g，川芎10g，三棱10g，莪术15g，元胡10g，鸡血藤30g，龙葵30g，生牡蛎30g，土茯苓30g，干蟾10g，生芪30g。③痰湿凝滞型：治以健脾利湿，化痰软坚，药用：党参15g，生芪30g，白术10g，茯苓15g，车前子15g，山慈菇15g，夏枯草15g，赤芍10g，半夏10g，猪苓15g，海藻15g，厚朴10g。

　　5.其中，化毒片(轻粉、雄黄、元明粉、山慈菇、蜂房)每日服5片;化郁丸(丁香、沉香、木香、檀香、降香、乳香、没药)每日1帖;化坚液(主要成分为核桃枝)每日100ml，分3次口服;汤药处方：当归10～15g，赤芍10～15g，川芎10～15g，熟地15～30g，三棱10～15g，莪术10～15g，干蛤蟆2个，竹茹10g，代赭石30g，蜈蚣3条，蝉衣10g，急性子10～15g，桂枝15g，炮姜15g，生姜10片，大枣10枚。证属寒者加肉桂15～30g，附子15～30g，炮姜加至15～30g;大便不畅加二丑15～30g，槟榔15～30g，皂角6g，川军15～20g，元明粉10～15g，冲服;上焦有热加山栀10～15g，丹皮10g，黄芩10～15g;气虚加党参10～15g，黄芪30～60g，(孙秉严，治癌秘方，北京：华龄出版社，1992：133～134)

　　6.其中1例高度恶性内胚窦瘤病人已生存12年。1号基本方法：绞股蓝30～50g，黄芪30～50g，当归10～15g，白花蛇舌草40～80g，龙葵20～40g，石见穿30～60g，丹参20～30g，三棱、莪术各10～15g，水蛭3～6g，夏枯草20～30g，薏苡仁30～60g，木香10g。2号基本方：党参20～30g，白术10～15g，半枝莲20～80g，(腹泻便溏者不用)，白英30～40g，马鞭草20～30g，赤芍15～20g，桃仁、红花各10g，土鳖虫3～6g，猫爪草20g，土茯苓30g，小茴香5～10g，1、2号基本方交替服用或两方中的药物穿插选用，水煎服，每周5～6剂。

　　7.先后用桃仁承气汤、增液承气汤、抵当汤加味，水煎服，后改用抵当汤加阳起石60g，云母石120g，共研细末饭糊丸，日服3次，每次18g，温开水送服。前后共服汤药30余例，丸药4料。治疗2个月余，小腹包块逐渐缩小，饮食如常。病人因厌药而自行停药，1年后复访，残块竟不药自消，到重庆医学院作脱落细胞检查，未发现癌细胞。随访17年健在。

　　8.化疗药用塞替派、顺铂，腹腔及静脉给药，单一化疗，一般2～3个疗程。中医药以扶正祛邪，活血化瘀。药用人参6g，黄芪30g，当归、茯苓、肉苁蓉、菟丝子、蛇莓各10g，制黄精、半枝莲各30g，白花蛇舌草15g，蟾蜍皮、阿胶各10g。咳嗽加川贝母、枇杷叶;腹水加大腹皮、车前子;疼痛加罂粟壳。治疗后生存期：1～2年2例(Ⅳ期)，3年5例(Ⅳ期1例，Ⅲ期4例)，4年2例(Ⅱ期)，5年5例(Ⅱ期)，6年以上5例(Ⅰ期4例，Ⅱ期1例)，5年生存率为52.6%。19例均用中药治疗，生存期延长，最短1年。5例超过7年，仍健在，上全日班，未发现复发转移。