儿童睡眠障碍鉴别

　儿童睡眠障碍与癫痫发作的鉴别诊断：儿童期常见的睡眠障碍，如夜惊、梦魇与梦游症等，但睡眠中一些发作性异常运动，却有被误诊为癫痫性肌阵挛或其他癫痫发作的可能。因此，临床医生需要了解小儿睡眠中常见的非痫性异常运动，以提高与癫痫发作的鉴别诊断。

　　癫痫发作(epileptic seizure)是指脑神经元异常和过度超同步化放电所造成的临床现象。其特征是突然和一过性症状，由于异常放电的神经元在大脑中的部位不同，可以是运动感觉神经或自主神经的伴有或不伴有意识或警觉程度的变化。

　　1.新生儿良性睡眠肌阵挛(BNSM)易被误诊为癫痫性肌阵挛。35%的BNSM在正确诊断前曾被错误使用抗癫痫药物。

　　2.婴儿良性睡眠肌阵挛主要发生于生后3～9个月，12～18个月后日渐减少。表现为在思睡或入睡后出现节律性肌阵挛样抽动，唤醒后发作立即停止，发作无规律，体格检查和影像学无异常，不影响小儿神经心理和体格发育，本质属一种睡眠生理现象而无需治疗。该生理现象也极易被误诊为癫痫性肌阵挛，但该种良性睡眠肌阵挛主要在入睡初期发生，随睡眠加深或唤醒发作消失。

　　3.睡眠惊跳亦称睡眠或入睡前的抽动，或睡眠起始肌阵挛，属于异态睡眠中发生于清醒-睡眠转换过程中的一种良性生理现象。睡眠惊跳表现为刚入睡时，一些大的或轴性肌肉收缩导致整个身体非周期性强烈肌阵挛样跳动，常伴有主观坠落感、失去平衡感、漂浮样感或其他不适感觉。睡眠惊跳同样易被误诊为癫痫性肌阵挛，但癫痫发作不仅限于入睡期，白天清醒中也可发生。借助准确病史，以及EEG中痫性放电，可最后鉴别。

　　其中可根据症状表现不同鉴别：

　　(一)失眠，

指无法入睡或无法保持睡眠状态，导致睡眠不足。又称入睡和维持睡眠障碍(DlMS)，常伴有睡眠不深与多梦。失眠是常见的睡眠障碍。但不能简单地将失眠与睡眠障碍等同起来，失眠是指3周以上的睡眠障碍，且专指那种呈现睡眠不足的睡眠障碍，如入睡困难，早醒等，使患者严重感觉睡眠不足，自觉疲劳，头昏、精神不振。若任其发展，常常能够进一步加重而引起其它许多疾病，如焦虑症、抑郁症、心血管疾病、早搏、心律失常等。

　　失眠可见于下列情况：

　　1、环境原因：

常见的有睡眠环境的突然改变。

　　2.躯体因素引起的失眠:

广义地说，任何躯体的不适均可导致失眠，如由各种躯体疾病引起的疼痛、痛痒、鼻塞、呼吸困难、气喘、咳嗽、尿频、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、心悸等均可引起入眠困难和睡眠不深。

　　3.生理因素:

由于生活的改变和初到异乡、不习惯的环境，短期适应后失眠即可改善。

　　4.药物因素引起的失眠:

利血平、苯丙胺、甲状腺素、咖啡碱、氨茶碱等可引起失眠、停药后失眠即可消失。

　　5.情绪因素：

情绪失控可引起的心境上的改变，这种改变特别会在情绪不稳时表现出来，这种因突发事件引起的失眠只是一种现象，可能是偶然发生的、暂时的;而更严重的失眠则是长期存在睡不好的现象，患儿的情绪持续性地处于低落状态，紧张、害怕、担心、怀疑、愤怒、憎恨、抑郁、焦虑等等情感不仅占据他们白天的感觉器官，而且就连晚上也仍然欲罢不能。

　　6.大脑弥散性病变:

慢性中毒、内分泌疾病、营养代谢障碍、脑动脉硬化等各种因素引起的大脑弥散性病变，失眠常为早期症状，表现睡眠时间减少、间断易醒、深睡期消失，病情加重时可出现嗜睡及意识障碍。

　　(二)睡眠过多(drowsiness)

指睡眠时间过长，较正常睡眠时间增多数小时或长达数天。睡眠开始时无REM期，整个睡眠中NREM和REM睡眠期与正常睡眠相似。

　　睡眠过多可发生于很多脑部疾病，如脑血管疾病、脑外伤、脑炎、第三脑室底部和蝶鞍附近的脑瘤等，也可见于尿中毒、糖尿病、镇静剂过多等。

　　(三)夜游(sleep-walking)

夜游又称梦行症、睡行症。发作时患者从睡眠中突然起床，在未清醒的情况下， 在床上爬动或下地走动，面无表情，动作笨拙，走路不稳，喃喃自语，偶可见较复杂的动作如穿衣，每次发作持续数分钟，又复上床睡觉，晨醒后对发作过程完全遗忘。

　　研究表明，梦行症多见于儿童，男性多见，儿童随年龄的增长症状逐渐消失，提示该症系中枢神经延缓成熟所致。梦行症发生于NREM期，脑电图显示阵发性高幅慢波，有人认为梦行症可能是癫痫的一种表现形式。若在NREM期将本症患者扶起站立可诱发梦行症，而正常儿童不能诱发，否定了过去所认为梦行症是恶梦所致的看法。

　　(四)夜惊(night terror)

睡眠中突然惊醒，两眼直视，表情紧张恐惧，呼吸急促，心率增快，伴有大声喊叫、骚动不安，发作历时1～2分，发作后又复入睡，晨醒后对发作不能回忆。

　　(五)遗尿(functional euresis)

指5岁以上的儿童仍不能控制排尿，在日间或夜间反复出现不自主的排尿。

　　遗尿可分为原发性遗尿和继发性遗尿，前者指从婴儿期以来未建立排尿控制，家族中常有遗尿者;后者指一度能自行控制排尿，形成正常排尿习惯后，又出现遗尿。

　　引起遗尿的因素很多:

①遗传因素:

遗尿患者常在同一家族中发病，其发生率20～50%;

②睡眠机制障碍:

异常的熟睡抑制了间脑排尿中枢的功能;

③泌尿系统解剖或功能障碍:

泌尿通路狭窄梗阻、膀胱发育变异、尿道感染、膀胱容量及内压改变等均可引起遗尿;

④控制排尿的中枢神经系统功能发育迟缓。

　　(六)梦魇(nightmare)

睡眠时出现恶梦，梦中见到可怕的景象或遇到可怕的事情。梦魇发生于REM期睡眠，长期服用抑制REM期睡眠的镇静安眠剂突然停药后亦可出现。梦魇多为暂时性的，一般不致带来严重后果，但若梦魇为持续性的则常为精神疾病的症状，应予重视。

　　(七)发作性嗜睡病(narcolepsy)

指不可抗拒的突然发生的睡眠，并伴有猝倒症、睡眠瘫痪和入睡幻觉。一般睡眠程度不深，易唤醒，但醒后又入睡。一天可发作数次至数十次不等，持续时间一般为十余分钟。睡眠发作时不能克制，在任何场合如吃饭、谈话、工作、行走时均可突然发生。单调的工作，安静的环境以及餐后更易发作。睡眠与正常睡眠相似，脑电图亦呈正常的睡眠波形。

　　(八)Pickwickian综合征

表现为睡眠过度、肥胖、睡眠时可出现发作性呼吸暂停，肌肉松弛，皮肤青紫。呼吸暂停一般为10～20秒钟，可长达2分钟。发作多在NREM睡眠期，脑电图慢波增多。对病持续监护测定，发现同时有严重的心律失常及高血压。本病病因未明，可能有家族遗传倾向。

　　(九)Kleine-Levin综合征(Kieine-Levin syndrone)

是一种发作性睡眠过度，在10～20岁起病男性多见，一个可发作3～4次，每次持续数日至数周，发作时仅在进食与大小便时才醒来，进食量可较多至三倍以上，伴有激惹、躁动不安等，发作间歇期正常，病因未明，常在成年后自选痊愈。