多系统器官功能衰竭一般治疗

多系统器官功能衰竭西医治疗

　1.妥善供氧

　　在正常生理情况下，组织的氧耗量不决定于其氧供量；但在脓毒性反应、ARDS或MSOF，氧耗量则与其氧供量密切相关，氧供不足多由于器官和微血管内分布不均所致，如某些组织灌注过多，而其他组织则灌注不足形成片状区器官受损。慎重妥善供氧，当氧供增加，随时测定其氧耗量，要维持心脏指数在4.5L/（min·m2），氧供在600ml/（min·m2），氧耗在170ml/（min·m2），MSOF的生存率可望提高。

　　一旦发生呼吸功能衰竭，给予呼吸支持，低氧血症不能纠正时，采用PEEP。为防止气道内压增高，有利于分泌物的排出和减轻对心输出量的干扰，可采用高频正压通气。如呼吸衰竭仍不能改善者，选用体外循环模式氧合法（ECMO）。

　　2.营养支持

　　代谢支持的新概念指明了从代谢水平处理MSOF的方向，代谢支持不能从根本上治愈MSOF，但可为其恢复赢得了时间。从脓毒性状态到明显的MSOF，代谢改变的最终结果是高血糖、代谢高度亢进和免疫受损性分解代谢。不能采取惯用的TPN方案，否则病情反而恶化，CO2生成增加，呼吸通气负担更重，过多的葡萄糖输入可损害肝功能，甚至出现高渗性非酮症性昏迷。代谢支持着重在支持器官的结构和功能，推进各种代谢通路，减少葡萄糖的负荷。增加脂肪和氨基酸的供应。每天葡萄糖供应控制在200g以下；蛋白质供应比正常人高1倍，每天为1.5～2.5g/kg；热卡主要由脂肪提供，非蛋白质热卡∶氮为100∶1。加入谷氨酰胺以支持肠细胞，加入精氨酸以支持免疫系统。所用的氨基酸的比例也应予以注意。因为在MSOF的芳香族氨基酸（AAA）不能被肝脏利用以合成蛋白质，可用支链氨基酸（BCAA）代替，Bower提出含45% BCAA的氨基酸混合液可取得改善营养的良好。维生素和微量元素的补充也很重要。如血尿素氮或肌酐增加，只要尿量不少，不是限制蛋白摄入的充分理由。

　　现主张早期改用肠饲，既可支持宿主防御细菌的能力，降低代谢亢进程度，又可维持肠黏膜屏障功能，防止肠腔内菌丛平衡的破坏。提倡早期口服饮食，加入未消化和可发酵的纤维素，提供结肠细胞共生菌的营养。口服抗生素以对抗革兰阴性肠杆菌和白色念珠菌，保留厌氧菌以免革兰阴性杆菌过度生长，这就是近期受到重视的选择性肠道去污染疗法，可以降低肺炎，原发性菌血症和其他假孢菌属炎症，并发症达50%以上。

　　3.介质疗法

　　介质疗法是指根据细胞因子等介质在MSOF发生中的作用所采用减少其有害影响的方法，可分为下列几类：

　　（1）抗内毒素治疗

　　抗菌治疗有时对MSOF的作用不大，如合用抗内毒素治疗，可以降低革兰阴性菌脓毒病患者的死亡率。使用相应内毒素的抗体中和后可以减少炎症反应的损害，重点抑制活化的巨噬细胞，因为后者是超高代谢状态进入MSOF的主要致病源。

　　多黏菌素结合纤维（PMX-F）治疗犬内毒素性休克，良好。Maqliulo推测半乳糖有直接对抗内毒素的作用，抗脂多糖抗体可迅速降低血浆内毒素浓度，并已应用于临床。

　　（2）抑制或阻断介质作用

　　重组人抗TNF抗体对革兰阳性和革兰阴性菌感染，或伴有巨噬细胞过度活跃的非细菌性炎症状态均有作用，但必须在发生损害之前或发生时即刻应用，另一种方法是设法阻断靶细胞的受体，不使与相应的细胞因子结合，如应用IL-1受体拮抗药（IL-1RA）先与IL-1受体结合，可以达到上述目的。TNF单克隆抗体和布洛芬等非类固醇性抗炎药物已用以治疗ARDS。己酮可可碱能拮抗包括TNF在内的一些介质。抗脂多糖单克隆抗体和庆大霉霉素均能在感染的早期控制血循环中TNF的活性。

　　（3）作用于效应器的治疗

　　嗜中性白细胞氧化剂，蛋白酶或黄嘌呤氧化酶生成剂均可防止或限制嗜中性白细胞与内皮细胞的相互作用，CD11/CD18可防嗜中性白细胞的黏附。抗ELAM-1或抗ICAM-1抗体可作用于内皮细胞。环氧化酶阻滞药、钙通道拮抗药，以及多种免疫协调剂等尚在试用中。类固醇药物不起作用，有时反增加MSOF的死亡率。

　　（4）抗氧化剂和氧自由基清除剂

　　黄嘌呤氧化酶（XO）抑制剂在临床上已用于治疗ARDS，为抗休克、缺血性损伤的MSOF的治疗开创了新的途径，二甲基亚砜、甘露醇、过氧化化氢酶、谷胱甘肽、β-胡萝卜素、维生素C、维生素E、过氧化歧化酶（SOD）和别嘌醇均能防止或减轻组织缺血-再灌注损伤，其中尤以对后两者的应用已积累了不少经验。

　　机体中各器官的生理功能是相互联系和依存的，一个器官的功能损伤必然会影响和累及更多的器官，由此导致MSOF的发生。严重创伤、休克、低血流灌注、缺氧、脓毒性状态和内毒素血症是引发MSOF的主要病因，但其中不能忽视细胞因子和各种介质的作用，针对后者的措施已为MSOF的治疗开创了新的途径。