产科播散性血管内凝血一般治疗

　　一、治疗

　　1.肝素的应用

肝素是常用而的抗凝剂，作用是阻断凝血过程，防止血小板凝血因子消耗，但对已形成的微血栓无效。

　　(1)适应证：

诊断明确的DIC，病因不能迅速控制时，应立即使用肝素，越早越好，应用在血液呈高凝状态，有下列症状结合化验室检查，在症状出现10min，1h内用肝素效应最好。

　　①血小板下降150×109/L以下，皮肤出现出血点或瘀斑。

　　②血液呈高凝状态，静脉取血血液黏滞，血压下降。

　　③顽固性休克，休克与失血不成比例。

　　④血小板和凝血因子，纤维蛋白原迅速下降，持续性血管内凝血。

　　⑤凝血因子消耗引起的持续性出血不止，出血不见凝血块。

　　(2)禁忌证：

　　①有显著的出血倾向或潜在的出血病。

　　②结核空洞出血、溃疡病出血，有出血倾向的严重肝病或高血压脑病。

　　③手术后短期内，或有巨大的出血创面未曾完善止血。

　　④弥散性血管内凝血已过渡到纤溶亢进阶段。

　　(3)产科并发症中肝素的应用：

结合产科DIC多发生于分娩过程，产后有巨大的胎盘剥离面，是否适用肝素。根据国内外文献的总结报道，对前述诱发DIC的几种产科并发症有以下见解。

　　①胎盘早期剥离：

其主要症状为显性和隐性出血，多发生于高血压产妇，严重病例胎死宫内，胎死宫内的百分率国外为0.12%，北京妇产医院为0.17%～0.23%。血小板减少，低纤维蛋白原血症。国内外一致认为在大量输血，输新鲜冷冻血浆可增加凝血因子，提高纤维蛋白原，尽快结束分娩，胎儿、胎盘晚出后，凝血因子可自然恢复正常，无须应用肝素以免加重出血。国外报道10U新鲜冷冻血浆输注，可提高纤维蛋白原1g/L。但也有在未娩前给小剂量肝素25mg未增加产后出血的报道。

　　②胎死宫内：

1959年Pritchard报道，胎死宫内滞留子宫4周以上，发生低纤维蛋白原血症者几乎占25%。所以在死胎病灶清除之前，应输注肝素，待纤维蛋白原恢复正常再引产清除胎物。

　　③感染性流产和流产：

感染性流产主要是积极控制感染后清除子宫内胎物，DIC可自然消失。各种流产包括中期妊娠引产，发生DIC的原因与采取的手术措施有关，据美国加州一个工业城市Ingwood医院(1980～1981)的报道：吸引刮宫DIC发生率为8/10万，扩宫清除胎物刮宫DIC发生率191/10万，高张盐水引产DIC发生率为658/10万。我国虽无详细统计数字报道，据北京医学会北京几家大医院的统计(1983)，虽高张盐水引产早已废弃，但芫花和天花粉蛋白(天花粉)引产也有DIC发生，中妊DIC发生率明显高于早期吸宫流产。

　　④休克：

产科较多见是出血性休克，一旦发生DIC则形成恶性循环，特别是酸中毒抑制心、脑功能和抑制肝素的活性，治疗积极纠酸补充血容量，输注新鲜冷冻血浆，阻断恶性循环，肝素在酸中毒时需加大量。

　　⑤羊水栓塞：

虽然不常见，但病死率可高达80%，主要症状是突然呼吸困难、寒战、休克，出血与休克的程度不成比例。国内外一致主张尽快应用肝素，于症状发作后10min内应用最好，症状典型可不等实验室结果。如应用肝素后，出血仍不能控制，应切除子宫阻断凝血活素的来源抢救患者。北京妇产医院曾为1例血压0的产妇，在产房就地施子宫切除术，挽救了病人。并经文献统计羊水栓塞DIC及时应用肝素增高存活率。

　　(4)肝素的用量和用法：

一次量可按每千克体重0.5～1mg计算[每(mg)相当于125U]。静脉滴注可立即生效，但时间短，需持续静脉滴注或每4～6小时给药1次，以保持的抗凝水平。24h用量可在200mg左右，首次用肝素50mg加入葡萄糖液100ml，静脉快速滴注后即以100～200mg加入葡萄糖液或等渗生理盐水1000ml内缓慢滴注，维持24h或采用间断静脉滴注。产科DIC因多发生在分娩过程，在胎儿、胎盘和稽留胎物娩出后，外源性促凝物质清除，凝血现象可自然缓解，故肝素多采取间断滴注，在无化验室结果前首次可采取半量25mg滴注。肝素一般在4～6h排泄，但在肾损害者，其半衰期可延长。使用过程要求凝血时间维持在15～30min之内，若凝血时间延长则须根据延长时间决定延长间隔时间或减量停用。否则一直应用到病情好转，出血停止，血压稳定方可逐步停药。

　　肝素主要的不良反应是出血。1996年加拿大Turpie医师在第二界长城国际介入性心脏病研讨会上报道，肝素出血的不良反应是因肝素与血小板结合并抑制其功能。除此之外因肝素与大量的血浆蛋白结合，降低了与抗凝血酶Ⅲ的结合，这种与血浆蛋白的非特异性结合是肝素没有良好的剂量关系和病人对肝素耐药的主要原因。肝素亦与内皮细胞和巨噬细胞结合，是肝素清除的剂量依赖机制，所以肝素存在明显的局限性。而现在试用开发的低分子量肝素与血浆蛋白、内皮细胞、血小板结合的少，其清除机制不具有剂量依赖性，所以它比肝素具有更好的剂量关系，因此其出血的不良反应很少。期待低分子量肝素早日推广使用。

　　目前低分子量肝素尚未推广使用，肝素没有直接的抗凝效应，需与抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)结合发挥抗凝作用，如患者体内原有ATⅢ水平较低或在DIC病程中明显消耗，则影响肝素的效应，故应补充新鲜冰冻血浆的滴注，其内含ATⅢ量颇丰可与肝素协同作用，如发现所用肝素过量，可用硫酸鱼精蛋白(鱼精蛋白)对抗，1mg硫酸鱼精蛋白(鱼精蛋白)静脉注射可对抗1mg肝素。

　　疗效观察，最简单的判断方法是血小板计数的动态检测，或动态监测ATⅢ水平。

　　2.抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)治疗DIC患者由于ATⅢ消耗

处于低水平，单纯ATⅢ疗法1600～3000U/d，2天可以取代肝素的治疗。肝素与ATⅢ联合治疗有出血的不良反应。

　　3.活性蛋白-C复方乙酰水杨酸(APC)肝功能受损

感染、可使复方乙酰水杨酸(APC)水平下降，细胞因子如TNF使PC活性下降。复方乙酰水杨酸(APC)可以抑制慢性和急性凝血，纤维蛋白溶解活性，复方乙酰水杨酸 (APC)5000～10000ug/d，2天，对胎盘早剥并发DIC，复方乙酰水杨酸(APC)是治疗DIC安全、有益的药。

　　4.抗血小板凝聚药物

前已述及右旋糖酐可降低红细胞和血小板的黏附和凝聚，因其带负电荷。一般用量不要超过1000ml。双嘧达莫(潘生丁)有解血小板凝聚的作用，抑制血小板二酯酶的活性，常用剂量为200～400mg/d，但抗DIC血小板凝聚使用大剂量600mg滴注为宜。也有人认为可能是此药有增强依前列醇(内源性前列环素)的作用。与阿司匹林合用量可减半。现阿司匹林主张用小剂量60～80mg/d，主要阻断血栓素的产生而对PGl2合成酶无影响，大剂量两者都要受到抑制，因血栓素环氧酶对阿司匹林的敏感性高于前列环素环氧酶。

　　5.补充凝血因子

消耗性低凝血期是补充凝血因子的适当时机，是产科常输注的血液成分。

　　(1)输新鲜血和新鲜冰冻血浆：

输新鲜血或库存血不超过3天。除补充血容量，还能补充DIC时所消耗的多种凝血因子，但在抗凝的基础上输血最好，先与肝素化或外源性促凝物质已除去如胎盘早剥已分娩。新鲜冰冻血浆在扩容方面优于血是因为无细胞成分又含多量抗凝血酶Ⅲ，可与肝素协同抗凝阻断凝血因子继续消耗，无加重凝血之虑。

　　(2)纤维蛋白原：

当DIC出血不止，纤维蛋白原下降至1.25～1g/L时，可输注纤维蛋白原，输注纤维蛋白原2g可提高血纤维蛋白原1g/L。若输注凝血酶原复合物以不少于400U为宜，但缺乏Ⅷ因子。有时需加用Ⅷ因子制剂和输注血小板。

　　(3)输血小板：

如血小板降至50×109/L，而出血明显加剧。可输浓缩血小板，每500ml新鲜血分离出的血小板为1U，每单位血小板输注，可提高血小板7500μl。

　　(4)冷沉淀物(cryopreacipitate)：

内含凝血因子Ⅰ、Ⅴ、Ⅷ、ⅩⅢ，每单位可增加纤维蛋白原100mg/L，并可提高Ⅷ因子水平。但血制品有传播肝炎、艾滋病的危险，特别是纤维蛋白原制品应与注意。

　　6.抗纤溶剂的应用

适用于DIC晚期，继发性纤溶期。当继发纤溶亢进已成为出血的主要原因时，可在肝素化的基础上使用抗纤溶药物，优球蛋白溶解<120min可单独使用。临床常用的抗纤溶制剂有以下4种：

　　(1)抑肽酶(aprotinin)：

是一种蚓激酶(天然蛋白水解酶)的抑制币剂，分子量6512。现在市售的抑肽酶浓度和活性，以激肽释放酶失活单位(KIU)表示。

　　抑肽酶的应用不仅减低凝血因子的消耗，而且可以预防因凝血和纤溶系统被激活所发生的继发性出血。国产胰蛋白酶(抑胰肽酶)(trasylol)的首次剂量为8万～12万U，静脉注射，以后每2小时静脉注射1万U，直至出血停止。

　　(2) 氨甲环酸(止血环酸)：

氨甲环酸(止血环酸)可与纤溶酶原形成一可逆性复合体，从而使纤溶酶原结构上发生变化，阻止纤溶酶的形成，大剂量时可直接对抗纤溶酶活性，抑制纤维蛋白和纤维蛋白溶解。对胰蛋白酶和纤溶酶有直接作用，所以其抗纤溶作用，强于氨基己酸(6-氨基己酸)6～10倍。氨甲环酸(止血环酸)常用剂量为0.5～1.0g/次，每天静脉输注2～3次，出血情况好转可改为口服每次0.5～1g，3～4次/d。肾功能不全者，应适当减量。

　　(3) 氨基己酸(6-氨基己酸)：

最早合成的抗纤溶制剂分子量131。止血作用较氨甲苯酸(止血芳酸)弱。初用量4～6g加在50%葡萄糖液和生理盐水100ml内，15～30min内滴完，维持量每小时1g，依病情而定其维持时间，每天量不超过20g为宜。口服每次2g，3～4次/d。

　　(4) 氨甲苯酸(止血芳酸)(p-aminomethyl benzoic acid，PAMBA)：

抗纤溶效应较EACA强3倍，毒性较低，不易形成血栓，排泄较慢，用药24h内70%以原有形式从尿内排出，30%无活性代谢产物排出。静脉用量再次0.1～0.3g加50%葡萄糖液或生理盐水10～20ml稀释。缓慢静脉推注，然后以0.1g维持，天用量不超过0.6g。口服3次/d，每次0.25～0.5g。

　　纤维蛋白溶酶和凝血酶都属于双链丝氨酸蛋白分解酶，两者分别作用于纤维蛋白和纤维蛋白原的特定部位。当凝血因子Ⅶ被激活时，通过内源性凝血系统使血液凝固，又可能通过激肽酶而致纤维蛋白活性增强。凝血酶和溶血酶几乎同时产生，持平衡状态，但在DIC的过程中既有凝血亢进，也有纤溶交错亢进，而失去正常的平衡状态，故在应用肝素抗凝需在DIC早期高凝期，不要因有出血而失去控制凝血的良机，切不可使用抗纤溶制剂止血，加重纤维蛋白沉积。

　　二、预后

　　据资料统计，DIC治愈率50%～80%，好转率20%～30%，病死率20%～40%。