A-V综合征一般治疗

　　A-V综合征西医治疗

一、治疗

　　A-V综合征的治疗主要采用手术矫正，对A-内斜视和V-内斜视，如果合并有调节因素，应戴镜矫正，对合并斜肌功能过强又有调节因素的患者，除戴镜外，应及早行斜肌减弱术，消除旋转斜视的干扰，有利于双眼视觉的建立。对合并弱视者，先治疗弱视，使双眼视力平衡或相近时方可手术。

　　A-V综合征矫正手术方式有如下几种。

1.水平肌肉加强或减弱术

单纯水平肌肉引起者可以只做内、外直肌的手术来解决斜位，原则是内斜A现象，应加强两眼外直肌;外斜A现象，应加强两眼内直肌;内斜V现象，应减弱两眼内直肌;外斜V现象，应减弱两眼外直肌。总之，A征行水平肌肉加强手术，而V征行水平肌肉减弱手术。

　　关于水平直肌加强或退后的手术量：Villaseea规定了每条直肌的手术量为内直肌后退5mm，外直肌截除8mm，外直肌后退9mm，内直肌截除10mm。并强调应尽量向后切断所有节制韧带，松解肌间膜，使整个肌肉能回缩至眶内，得到完全松弛。如果上下注视时斜度之差≥20°(35△)时，可考虑做3条肌肉手术。EOPHCT进行了详细的规定。

　　(1)内斜A现象：在向远、向上注视时斜视角为5°～10°，向下注视时眼位正常者，则只做1条外直肌截除10mm;如向近向下注视时斜视角5°～10°时，则需做2条外直肌截除10～12mm，或单眼内直肌后退5mm与外直肌截除8mm。

　　(2)外斜A现象：对于间歇性或交替性者可做两条内直肌截除8mm;对于恒定性者，原眼位斜度25°～30°，向上向下注视时斜视度之差>10°～20°(20△～25△)时可做单眼内直肌截除8～10mm，外直肌后退8mm。

　　(3)外斜V现象：在看远时斜视角达20°，向上注视时25°～35°与向下注视时15°～20°，则在同一只眼上做内直肌截除6mm，外直肌后退6mm;在看远时斜视角35°，向上注视时40°与向下注视时25°，则做两眼外直肌后退术，并在非主眼上做内直肌截除8mm。手术应在4～6岁时进行，术后作正位视训练。

　　(4)内斜V现象：做双眼内直肌后退5mm，如为单眼斜视并有弱视者，仅对弱视眼做手术。应根据患者的视力、屈光状态和斜视度灵活掌握手术量。一般内直肌后退4～5mm，外直肌后退7～8mm，内直肌后退少于4mm，外直肌后退少于6mm者不大。A-外斜做双眼内直肌截除6mm，A-内斜做双眼外直肌截除8mm。

　　2.水平肌垂直移位术

Knapp主张此种手术，认为水平肌垂直移位术后，改变了肌肉在巩膜上的接触弧与眼球转动中心的关系，因此在一个垂直位注视方向，移位的肌肉与眼球的接触弧增加了，而在另一相反的垂直位注视方向接触弧减少了，这样该水平位肌肉的内外转动力，随肌肉垂直移位而相应减弱了，从而使A-V现象得以矫正。该术式适应于垂直无过强或过弱及无上斜的病例。向上或向下移动水平直肌附着点，能大大加强后退或截除术对A-V现象的作用。手术方法有3种。

　　(1)A-现象应将两外直肌附着点下移(A-内斜视)，或将两内直肌附着点上移(A-外斜视);V-现象应将两外直肌附着点上移(V-内斜视)，或将两内直肌附着点止端下移(V-外斜视)。

　　(2)单眼的内、外直肌同时一个向上和一个向下移位来矫正A-V现象。本法多用于第2次手术或单眼严重弱视的病例。

　　(3)水平直肌后退或截除并向上、向下移位，如V-外斜视则行双眼外直肌后退并上移，如原眼位斜度较大，在做后退加截除的同时并上下移位。总之，外直肌移向“A-V”字型的开口端，而内直肌移向闭口端。移位量一般为5～10mm即半个到1个肌腱宽度。肌肉附着点上、下移位半个肌腱宽度时可矫正上下15△～20△之差。

　　3.上、下直肌的加强或减弱手术

系利用上、下直肌的内转作用来矫正A-V斜视。本法仅用于矫正A-V现象，而对原眼位的水平斜度不能矫正，尚需同时行水平肌肉的手术。方法是A-V外斜视行加强手术，即A-外斜视加强下直肌，V-外斜视加强上直肌;A-V内斜视行减弱手术，即A-内斜视减弱上直肌，V-内斜视减弱下直肌。关于加强或减弱的手术量，一般均为4mm。Parks主张将上下直肌手术分2次，用2种术式，如A-V内斜视第1次先行双上直肌后退(A-内斜)或双下直肌后退(V-内斜)术，如矫正不足第2次再行双下直肌截除(A-内斜)或双上直肌截除术(V-内斜)。A-V外斜视同样分2次手术。

　　4.上、下直肌水平移位术

系利用上、下直肌附着点向鼻侧移位可加强内转力量，向颞侧移位可减弱内转的力量原理矫正A-V斜视的手术。此种手术仅能矫正眼球向上和向下注视时偏斜度之差，不能矫正水平位斜视，故尚需同时做水平位肌肉手术。方法是A-V内斜视，上下直肌应向颞侧移位;而A-V外斜视上下直肌应向鼻侧移位。移位量一般为5～7mm，可与上下直肌后退或截除术并用。

　　5.上、下斜肌加强或减弱

系利用上、下斜肌的外转作用，行加强或减弱斜肌手术，来矫正A-V现象。本手术只有在上、下斜肌确实过强或过弱时方可施行，否则术后将产生非手术眼的继发性上斜或下斜或旋转性斜视，需配合水平肌肉手术才能矫正眼位。方法是向正上方注视时斜度改变大者，做下斜肌手术，如V-外斜视应减弱下斜肌，A-内斜视应加强下斜肌。向正下注视时斜度改变大者，做上斜肌手术，如V-内斜视应加强上斜肌，而A-外斜视应减弱上斜肌，但对功能正常的上斜肌不应减弱，否则在向下注视时会发生旋转性斜视。在同侧眼的下斜肌功能正常或亢进时禁忌做上斜肌减弱手术，因为有些患者术后下斜肌功能将进一步亢进而产生继发性V型斜视。总之，A-V外斜视要减弱上、下斜肌，A-V内斜视可加强上、下斜肌。斜肌手术为非定量性手术，下斜肌减弱术式一般为切断、部分切除和后退术，加强术有前置术和折叠术。上斜肌的减弱术主要为鞘内断腱术，加强术主要为折叠术和前移术。

　　6.直肌联结术

崔国义1988年报道了应用相邻两条直肌联结术加另一水平直肌减弱治疗A-V综合征11例，一次手术成功8例，2例欠矫，1例过矫。方法是V-外斜视行内直肌与下直肌联结，V-内斜视行外直肌与上直肌联结，A-内斜视行外直肌与下直肌联结，A-外斜视行内直肌与上直肌联结。此术单纯内直肌1/3与上(下)直肌1/3联结可矫正15△～20△偏差度，单纯外直肌2/3与下(上)直肌1/2联结可矫正20△～25△偏差度，内(外)直肌2/3与下(上)直肌1/2联结加直接拮抗肌(外或内直肌)减弱4～6 mm可矫正30△～55△偏差度。

A-V综合征辨证论治

　　A-V综合征中医治疗

(1)风痰互结

证见突然出现目珠偏斜，兼有复视眩晕，恶心欲呕，部分病人可有头痛发热，舌质淡苔薄白，脉浮弦。

　　治则：祛风化痰、舒筋通络。

　　方药：正容汤加减(经验方)

　　羌活10克，防风6克，白附子10克，秦艽10克，僵蚕12克，制半夏12克，木瓜15克，胆星6克，丹参15克，全虫6克，钩藤10克，生姜3片，黄酒一杯为引。加减：头痛加川芎、菊花，脾虚加黄芪、白术，消化不良加鸡内金、砂仁。

(2)血虚挟风

证见目珠偏斜伴头晕耳鸣，心悸失眠，面色无华，唇舌淡白，脉细弱。

　　治则：养血祛风，舒筋活络。

　　方药：四物汤加味(经验方)

　　当归10克，白芍10克，川芎6克，生地15克，白附子15克，僵蚕10克，木瓜12克，干地龙10克，鸡血藤15克。

(3)瘀血阻络

证见目珠偏斜伴局部麻木疼痛，或针剌样偏头痛，日久不愈，舌质紫暗，脉弦涩。

　　治则：桃红四物汤加减(经验方)

　　桃仁10克，红花10克，川芎10克，生地15克，赤芍10克，当归10克，丝瓜络15克，牛膝15克，土元10克，干地龙15克，郁金10克，香附10克。