哈尔滨市红十字中心医院省医保相关政策

　　一、参保对象：省直医疗保险参保人员、异地就医人员。

　　二、服务范围：门诊(含普通门诊、门诊特殊疾病、门诊特殊治疗)、住院等医疗服务。

　　三、相关政策：

　　1、参保人员必须携带与其身份相符的有效证件和社会保障卡就医，发现证件无效、人证不符的，不得进行医疗保险费用结算。

　　2、有骗保嫌疑的，医院必须及时上报省医疗保障服务中心处理。

　　3、参保人员住院期间不可擅自离院，自行出院者不予医保结算。

　　4、如因医院条件限制需到其他定点医疗机构进行检查治疗时，应先由所住医疗机构主治医生为参保人办理外检外治手续并到该机构医保科备案，否则其医疗费用不予医保支付。

　　5、对符合出院标准而拒绝出院的参保人员，医疗机构有权自通知其出院之日起停止医保费用结算。

　　6、参保人员因特殊情况可带与疾病治疗有关药物出院，一般不超过7天量，品种不超过4个。参保人员不可要求带检查和诊疗项目出院。

　　(一)门诊结算政策：

　　1、普通门诊：医保范围内的费用使用个人帐户资金结算，个人帐户不足的，由个人现金自付。

　　2、门诊特殊疾病(门诊十八种慢性疾病):在基本医疗保险支付范围内的医疗费，基本医疗保险统筹基金支付80%，参保人员自付20%，不设起付线，但基本医疗保险统筹基金对每人每年最高支付金额为5000元，超出部分由参保人员个人负担。

　　3、门诊特殊治疗：组织器官移植后抗排异反应用药治疗、恶性肿瘤放化疗、尿毒症的透析治疗，基本医疗保险统筹基金支付比例为90%，不设起付线。超过统筹基金最高支付限额以上的部分，由大额医疗费用补助资金支付90%。

　　4、异地转诊转院门诊医疗费用报销标准同省直在哈人员门诊特殊疾病医疗费报销标准。

　　5、门诊抢救无效死亡报销标准：符合医保待遇规定的医疗费用，由个人帐户支付，不足部分由统筹基金支付80%。

　　(二)住院结算政策

　　1、普通住院：参保人员住院时首先自付起付标准的医疗费用(三级医院：720元;二级医院：480元;一级医院：240元;一年多次住院起付标准依次降低100元，住院三次以上均与第三次住院标准相同)。精神病患者在省直定点精神病专科医疗机构住院，不设起付线，且不参与非此类别住院起付线递减计算。

　　起付标准以上统筹基金最高支付限额以下的医疗费用，根据医院的不同等级支付，三级医院：统筹基金支付88%，个人自付12%;二级医院：统筹基金支付91%，个人自付9%;一级医院：统筹基金支付94%，个人自付6%;退休人员个人自付比例分别降低三个百分点。参保人员在精神专科医院治疗精神疾病发生的符合医疗保险统筹基金支付范围的医疗费，统筹基金支付比例为95%。

　　超出基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的合理医疗费，由大额医疗费用补助资金支付符合规定费用的90%，个人自付10%。

　　2、异地居住、长期驻外、因公出差参保人员住院报销标准同普通住院标准。

　　3、急诊住院结算标准：发生在非定点医疗机构并按规定时限到经办机构办理登记手续的急诊住院治疗者，其在非定点医疗机构发生的医疗费用按住院标准结算，但在起付线以上，统筹基金最高支付限额以下符合基本医疗保险支付范围内的医疗费用，统筹基金支付比例降低10%。

　　4、省直机关事业单位生育医疗费报销标准：省直机关事业单位未参加生育保险，但已参加医疗保险的参保人员生育发生的医疗费暂从基本医疗保险统筹基金支付，实行定额结算，定额标准为：正常产1000元，会阴侧切术1500元，剖腹产3000元;实际发生医疗费低于该标准的，按实际发生额结算。

　　五、投诉电话：院内：0451-84886513

　　省医保局：0451-87130591 0451-87130237 0451-87130247

　　哈市城镇职工医保特殊疾病门诊就医流程及治疗项目?

　　(一)参保患者到特殊门诊定点医院领取《哈尔滨市基本医疗保险特殊疾病门诊治疗备案表》，由所申请定点医院主治医生填写病情摘要，然后到医保科审批。并办理《哈尔滨基本医疗保险特殊疾病门诊治疗证》

　　(二) 患者首次申请需要须携带如下材料;1社会保障卡原件及复印件;2住院病历首页和出院记录(加盖医院公章);3血液(腹膜)透析需提供肾功能化验单;4一寸照片三张。

　　(三) 持《哈尔滨市基本医疗保险特殊疾病门诊治疗症》及社会保障卡原件到定点医院进行特殊疾病门诊治疗，并按相应规定在定点医院结算，需要个人负担部分由本人个人账户或现金支付，

　　(四) 审批治疗期为十二个月。

　　特殊疾病门诊治疗项目包括：

　　①恶性肿瘤放、化、免疫治疗及特殊用药治疗;

　　②慢性肾功能衰竭尿毒症期血液透析、腹膜透析;

　　③丙型肝炎干扰素治疗;

　　④器官(肝、肾、肺、心脏)移植术后抗排异治疗

　　城乡居民医保待遇

　　2018年1月1日，哈尔滨市全面启动了城乡居民基本医疗保险(原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗统一为城乡居民基本医疗保险)。参保居民可享受城乡基本医疗保险待遇和居民大病保险待遇，具体待遇标准如下：

　　一、城乡居民基本医疗保险待遇

　　包括住院待遇、特殊疾病门诊待遇、特殊慢性病门诊待遇、普通门诊医疗待遇、生育医疗待遇和意外伤害门诊医疗待遇。

　　1、最高支付限额

　　一个年度内发生符合城乡居民基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用，城乡居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额为：一档缴费的成人居民、大学生和学生儿童18万元，二档缴费的成人居民16万元。

　　2、医疗待遇

　　注：①参保居民在哈医大一院、医大二院、医大四院和黑龙江省医院住院就医，统筹金支付比例下浮3个百分点。

　　②参保居民在一个年度内第二次住院起付标准降低10%，多次住院的执行第二次住院起付标准。

　　③一个年度内，血液滤过和血液灌流两项治疗合计不超过12次。

　　④特殊慢性病待遇有效期两年。此后，每两年进行一次复检，复检通过的，方可继续享受特殊慢性病门诊待遇。年度内未支付部分不累计、不滚存、不结转。

　　⑤城乡居民生育，对参保居民配偶已经按企业职工生育保险办法领取生育补助金的，不再享受城乡居民医保生育医疗待遇。

　　二、大病保险待遇

　　1、起付标准

　　2018年度，大病保险起付标准为14000元，困难人口(不含建档立卡贫困人口)起付标准为7000元，建档立卡贫困人口6000元。

　　2、支付标准