皖南医学院弋矶山医院芜湖市城镇职工医疗保险参保人员转外就医、急诊住院、意外伤害住院管理规定

　　为加强城镇职工医疗保险参保人员外就医、急诊住院、意外伤害住院的管理,保障医疗保险规范运行，确保基金合理使用，根据《关于印发〈芜湖市城镇职工医疗保险制度改革实施细则（试行）〉的通知》（芜政办[2000]45号）等有关规定，结合我市实际，现就城镇职工医疗保险参保人员转外就医、急诊住院、意外伤害住院管理作如下规定：

　　一、转外就医管理

　　（一）参保人员因患危重疑难疾病，受本市定点医疗机构医疗技术和设备等条件限制,需转外就医的，由本市市属三级以上医院或市级专科医院副主任以上医师提出转外意见（专科医院限于相应专科疾病的转诊），并填写《芜湖市城镇职工转外住院诊治申请表》。经科主任确认签字，医院医疗保险办公室审核登记，分管院长审查签字同意，报市医保经办机构核准后，方可转外就医。

　　（二）参保患者转外就诊的医疗机构必须是三级以上公立医疗机构。危重病人可先转诊，但必须在5个工作日内补办手续,接诊医院相关疾病的诊疗水平必须高于本市。参保患者转外只能根据病情选择一所医院就诊治疗，一次转诊有效期为3个月，超过3个月或重复就诊的，需要重新办理转诊手续。因转入医院条件限制，无法收治或收治后无法继续治疗的，由原转入医院提供转院的相关证明可以再次转院。再次转入的医院必须是当地三级以上公立医院或其下属分院以及二级甲等以上专科医院。

　　恶性肿瘤、肾移植患者术后需继续放化疗或复诊的，由转入医院提供后续治疗方案，其转诊申请的有效期可延长至一年。

　　（三）参保患者转往三级以上公立医疗机构就诊，未办理转外手续或办理手续超过3个月就诊的，患者本人可于出院后15日内提出申请，详细说明未办理转外手续的原因及异地医疗的经过等情况，并提供异地就诊的相关材料，经市医保经办机构进行审核批准，可视同转外就医。

　　二、急诊、意外伤害住院管理

　　（一）参保人员因病情需急诊住院治疗时，所住医院必须是当地医疗保险定点医疗机构。参保人员应在急诊出院后15日内，持就诊门诊病历、急诊证明及出院小结等相关材料到市医保经办机构办理急诊认定手续。

　　（二）参保人员因无责任人意外伤害住院治疗的，出院后15 日内，持就诊门诊病历、急诊证明、出院小结、个人意外伤害情况说明、目击者证明等相关部门出具的有效证明，到市医保经办机构办理意外伤害认定手续。

　　三、相关医疗保险待遇及费用结算

　　（一）参保人员转外住院、急诊住院、意外伤害住院等，属于基本医疗保险和医疗救助支付范围内的，个人先按以下比例先自付后，再按我市同等级医院报销比例报销。

　　1、参保人员因病情需要转往外地三级以上公立医疗机构的住院医疗费用，个人先自付10%。

　　2、参保人员非病情需要，个人要求转往外地三级以上公立医疗机构的住院医疗费用，个人先自付20%。

　　3、参保人员未办理转外就医手续，经审核后视同转外的住院医疗费用，个人先自付30%。

　　4、参保人员急诊住院或无责任人意外伤害的住院医疗费用，经审核确定符合急诊或无责任人意外伤害住院的医疗费用，个人先自付20%。

　　（二）未按本通知相关条款办理转外手续的、经审核后不能认定为视同转外治疗的、经审核确定不符合急诊住院条件的、有责任或有责任人的意外伤害发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。

　　（三）门诊慢性病转外就诊的医疗费用，按照住院转外有关规定审核报销。

　　（四）参保人员转外就医、急诊住院、意外伤害住院的医疗费用，先由本人或其单位垫付。出院后，须持《芜湖市城镇职工转外住院诊治申请表》、医保证、卡、急诊病历、住院病历、发票、加盖就诊医院相关科室印章的费用明细清单、内置材料说明书、出院小结、急诊认定、意外伤害认定相关材料，到市医保经办机构审核报销。医疗费用报销审核标准，执行安徽省职工医疗保险药品，诊疗项目和医疗服务设施等相关目录的规定。

　　四、相关要求

　　（一）定点医疗机构要切实加强对参保人员转外就医、急诊住院、意外伤害住院工作的管理，认真执行我市管理规定，对超出转诊基准率以上的参保人员发生的医疗费用，其基金支付部分按《芜湖市城镇职工医疗保险住院医疗费用结算管理办法》（芜人社秘[2010]345号）中的有关规定执行。

　　（二）本通知由市人力资源和社会保障部门负责解释。

　　（三）本通知自2011年1月1日起实施。原有关规定与本通知不一致的，以本通知为准