天津海河医院医保知识问答

　　《医疗保险证》《基本医疗保险专用卡》使用与管理有哪些规定?

　　《医保专用卡》是参保人员参加基本医疗保险的主要凭证。参保人员就医时，应随身携带，以便办理各种就医手续和查验。

　　《医保专用卡》储存的资金只能用于本人在定点医疗机构门(急)诊、住院就医应由个人负担的医疗费用；在定点药店购药的费用(在定点社区服务站、点就医的医疗费用)。

　　《医保专用卡》遗失、损坏后，参保人员应持本人有效证件到发卡银行办理书面挂失手续；挂失后，银行出具《书面挂失通知书》。本人携带《书面挂失通知书》、《居民身份证》(原件和复印件)交所在单位，由单位到所属分中心办理补卡手续，补卡后由单位通知本人领取新卡。

　　2006年本市基本医疗保险统筹基金起付标准和最高支付限额是如何规定的?

　　2006年住院医疗费起付标准和最高支付限额

　　参保人员住院结算期限是如何规定的?

　　住院治疗的结算期一次最长为90天。不足90天的按实际天数结算；超过90天，应办理—次出院手续，从第91天起，即视为第二次 住院，参保人员需重新办理住院手续，再负担—次起付线以下的费用

　　居住在本市的参保人员如何办理住院登记手续?

　　持本人的《医疗保险证》、《医保专用卡》和《身份证》到定点医院开具《住院证》后，到医保科办理登记手续。对于短期内重复住院的，在办理住院登记手续时，除携带上述规定证件外，还要携带上次住院的有效证明。参保人员住院期间要随身携带《医疗保险证》、《医保专用卡》，以备查验。

　　参保人员遇有《医疗保险证》、《医保专用卡》上姓名有误等情况时，仍须到本人所属社保分中心办理相关手续。

　　参保人员因出差，探亲及临时外出等在外地急诊住院怎么办?

　　可直接在当地医院就医。

　　参保人员住院个人需负担哪些费用?

　　参保人员住院，个人需负担下列费用：

　　(1)起付标准以下的金额；

　　(2)自费部分的金额；

　　(3)个人增付部分的金额；

　　(4)起付标准以上，最高支付限额(2005年度为4．4万元)以下部分个人负担自负比例金额。

　　(5)最高支付限额以上、大额医疗救助统筹基金最高支付限额(15万元)以下部分的个人负担自负比例金额。

　　“门诊特殊病”是怎样分类的?

　　“门诊特殊病”分为两类七种。I类是指肾透析、肾移植术后抗排异治疗；恶性肿瘤放疗、化疗、镇痛治疗。2类是指糖尿病；肺心病；红斑狼疮；偏瘫；精神病。

　　参保人员在门诊同时治疗“门诊特殊病”和其他疾病时应注意哪些问题?

　　在门诊就医时，因“门诊特殊病”与其他疾病医疗费用报销标准不同，因此，参保人员在门诊就医时，同时治疗“门诊特殊病”和其他疾病，应主动提示医生将“门诊特殊病”与其他疾病的处方、收据分开，这样便于参保人员医疗费的审核报销，以免医疗保险待遇受到影响。

　　患同—种“门诊特殊病”分别发生住院和门诊治疗时，起付标准如何计算?

　　参保人员在一个医疗年度内，患同一种特殊病分别发生住院和门诊治疗时，第—次住院的起付线与特殊病门诊治疗的起付线合并计算，个人只负担一个相应高的起付线。第二次及以上住院起付线不与“门诊特殊病”起付线合并，起付线以下的费用，仍由参保人员个人负担。

　　在市内怎样办理转诊转院手续?

　　由转出医疗机构填写《天津市基本医疗保险转诊转院审批表》(加盖“医保专用章”)，参保人员或家属持此表和《医疗保险证》到转入医疗机构办理登记手续。经所属社保分中心审核同意后，开具《天津市基本医疗保险住院待遇资格确认书》，办理住院手续。

　　在住院期间应注意什么问题?

　　(1)要防上一次住院办理两次住院手续，增加个人负担。为加强基本医疗保险基金管理，保障参保人员合法权益，本市制定了《天津市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构考核暂行办法》，同时社保中心与定点医院签订了《天津市城镇职工基本医疗保险医疗服务协议》，其中对于费用控制、次均住院费用、次均住院天数等提出要求，这些要求是依据定点医院历年的情况确定的，是要求医院全年控制费用的平均值，而不是针对个体的某一参保人员的。日前，有个别医院—旦某个参保人员住院就医的天数或次均费用超过这一平均值，既使病人尚未符合出院条件，也要求病人办理出院，随后再办理第二次住院，使参保人员又多负担了一次起付线以下费用，损害了参保人员的利益。如遇到这种情况，参保人员要维护自身权益。

　　(2)要向医院索要“—日清单”。天津市卫生局规定，医疗单位必须为门诊、急诊、住院病人提供每日医疗费用明细账单，即实行“一日清单制”，内容包括：检查治疗项目、单价、数量、金额及住院预交金，药品名称、规格、单价、数量、总价及其他费用明细。有了“一日清单”，参保人员可以及时了解进行了哪些治疗和检查?用了哪些药物?花了多少钱?做到明明白白看病，避免与医疗机构在费用问题上产生纠纷。

　　对参保人员出院时带药量，门诊取药量有何规定?

　　参保人员住院医疗出院时带药不超过2周量（限口服）。门诊医疗慢性疾病开药不超过1周量，最多不超过2周量。急症开药不超过3日量。门诊特殊病中的糖尿病患者、肾移植术后抗排异治疗的患者不超过1个月的药量。

　　对参保人员骗取基本医疗保险待遇的如何处理?

　　参保人员采取冒名顶替就医，涂改、伪造医疗费票据等弄虚作假行为，骗取基本医疗保险待遇的，由社保中心按照劳动保障行政部门的处理决定追回，构成犯罪的，依法追究其刑事责任。