泰安市中医医院职工医保门诊慢性大病补助须知

　　什么是门诊慢性大病补助？

　　门诊慢性大病补助是指对部分患有慢性大病、需要长期进行门诊治疗，发生的医疗费用数额较大，个人负担较重的参保人员，由基本医疗保险统筹基金按病种限额对其门诊医疗费用给予适当补助的制度。

　　门诊慢性大病补助的病种范围、补助限额和纳入条件是什么？

　　门诊慢性大病补助病种限额标准暂定30种：①糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一）限额3000元、②冠心病限额2500元、③肺源性心脏病限额3100元、④类风湿关节炎限额2500元、⑤慢性病毒性肝炎限额4500元、⑥脑出血（并发后遗症）限额2600元、⑦脑梗塞（并发后遗症）限额2500元、⑧再生障碍性贫血限额3800元、⑨股骨头坏死限额2500元、⑩系统性红斑狼疮限额2500元、?精神病限额2500元、?帕金森氏综合症限额2400元、?结核病（活动期）限额2500元、?癫痫限额1800元、?甲状腺功能亢进症限额1500元、?肝硬化限额4500元、○17脑垂体瘤限额1800元、○18强直性脊柱炎限额1500元、○19支气管哮喘限额2000元、○20慢性肾功能不全（非透析治疗）限额2500元、○21慢性心功能不全限额2500元、○22骨髓增生异常综合征5000元、○23骨髓增殖性肿瘤（原发性血小板增多症、真性红细胞增多症、原发性骨髓纤维化）3000元、○24原发性免疫性血小板减少症（原发性血小板减少性紫癜）3000元、○25重症肌无力3000元、○26甲状腺功能减退症2500元、○27恶性肿瘤、○28尿毒症肾透析、○29组织器官移植抗排异治疗、○30血友病暂不实行限额管理。

　　除以上30种门诊大病外，公务员还有8个病种纳入门诊大病范围，分别是：①高血压2级以上、②痛风、③消化性溃疡、④老年性痴呆、⑤特发性血小板减少性紫癜、⑥慢性肾小球肾炎、⑦骨关节炎、⑧银屑病。

　　门诊慢性大病的结报比例是多少？同时患有多种门诊慢性疾病，定额怎么计算？

　　门诊慢性大病实行按病种限额结算，统筹基金支付限额以内的医疗费用：⑴限额标准是指一个医疗年度内统筹基金（基本医疗统筹基金和大额医疗救助基金）支付的最高数额，不含全额自负、部分自负、起付标准部分、按比例个人自付等统筹基金不予支付部分；⑵甲类门诊慢性病种暂不实行限额管理，同时患者有甲类和乙类门诊慢性大病的患者亦暂不实行限额管理；⑶同时患有两种及以上病种患者限额核定，按下列公式计算：多种病限额=基础限额+增加限额。基础限额按照就高的原则取各病种限额高值；增加限额按其余病种限额相加后增加额计算，2000元以下（含2000元）的增加限额600元，2000-3000元（含3000元）的增加限额1000元，3000元以上的增加限额1400；⑷医疗年度内新纳入补助范围参保人员的限额计算标准为：全年应确定限额标准/12个月*实际享受月数。

　　享受以上8个病种门诊补助的公务员发生的门诊医疗费用，超过600元的部分，在职职工、退休人员分别按80%、85%的比例给予补助；各病种一个医疗年度的统筹基金最高支付限额为2600元；对同时患有以上两个及两个以上病种的，每增加一个病种，在原有限额基础上增加500元，最高增加1000元；原已享受25个病种门诊慢性大病补助的公务员，不再享受上述新增加的8个病种的门诊补助。对其中患有原来21个乙类病种的公务员，年度统筹基金支出超过原限额以上的部分，按原比例报销，原限额2000元（不含2000元）以下的，补助1000元；原限额2000—3000元（不含3000元）的，补助2000元；原限额3000元以上的，补助3000元。

　　尿毒症肾透析患者，自2013.1.1起取消了每年600元的起付线，实行个人负担限额结算办法，血液透析35元/次、血液虑过60元/次、血液透析虑过120元/次、血液灌流210元/次。

　　如何申请办理门诊慢性大病补助？

　　申请门诊慢性大病待遇的参保人员，在本人住院医院申报的，参保人员只需要提供社保卡或身份证原件，在非本人住院医院申报的，只需要提供社保卡或身份证原件、近一年定点医院住院病历复印件（血友病、晚期恶性肿瘤、精神病患者也可提供门诊病历及相关检查化验单、诊断证明等材料），直接到申请的定点医疗机构医疗保险办公室（科）申请，并填写《登记表》。

　　已办理长期异地就医人员需持社保卡或身份证原件、近一年定点医院住院病历复印件（血友病、晚期恶性肿瘤、精神病患者也可提供门诊病历及相关检查化验单、诊断证明等材料），直接到参保地经办机构服务窗口申请，并现场填写《登记表》。

　　甲类病种实行随时办理，即时审核，医疗待遇当月享受；乙类病种由定点医疗机构按批次组织审核鉴定，办理期限不超过20个工作日，审核通过的由定点医疗机构直接在医保结算系统设定确认，医疗待遇自审核通过后享受。未通过的，由定点医疗机构医保科告知申请人。

　　因两年内未使用门诊慢性大病待遇取消资格的参保人员，要求恢复资格的，可凭近一年内与原申请病种相符的住院或门诊病历及相关检查报告单申请资格恢复。超过五年未使用的，要求恢复资格的，按新申请相关规定重新鉴定资格。

　　《门诊慢性大病医疗证》的年审工作，由市医疗保险处年底统一进行新年度资格确认。年审期间（每年1月1日—10日）暂停门诊慢性大病就医和结算工作。经鉴定不再符合门诊慢性大病补助条件的，新年度不再享受门诊慢性大病补助待遇。

　　参保人员如何就医购药？

　　参保人员凭《社会保障卡》、《门诊慢性大病医疗证》可在泰安市中心医院、解放军第八十八医院、泰山医学院附属医院、泰安市中医医院、泰山慢性病医院、泰安煤矿医院、泰安市肿瘤防治院、泰安市第一人民医院、泰安市中心医院分院，泰安市精神病医院（限精神病种）、泰安市中医二院（限透析等10病种）、泰安市第四人民医院（限透析等5病种）中选定一家作为本人门诊定点医院就医购药，门诊定点医院可一年变更一次，于每年12月份或次年的1月份提出书面申请到选定的定点医院办理手续。

　　《门诊慢性大病医疗证》由个人保管，参保人员每次就诊时凭本人《门诊慢性大病医疗证》开具本病种范围用药，结算时在医院门诊收费处专设的结算窗口办理，只需缴纳应由个人负担的费用，发票交由个人保管。参保人员门诊就医，经治医师要认真审验《门诊慢性大病医疗证》，经审查人、证相符后，按慢性大病门诊补助用药、诊疗范围合理开具处方，一次处方量一般控制在两周内，参保人员病情稳定需要长期服用同一类药物的，适当延长门诊处方量，一次处方量一般控制在30日内；因出差、探亲等长期临时外出异地的，可向医保经办机构提出书面申请，经备案核准后最长科开具90天量，一个年度内最多可申请2次，延长处方量期间不再另外享受门诊慢性病报销待遇。中草药处方一次最多不超过10剂。

　　参保人员每次就诊的病情、检查、诊断、治疗、用药等情况，由经治医师在《门诊慢性大病医疗证》上做详细记载并由参保人员或受托人签字认可。对参保人员使用统筹外药品、诊疗项目，要由本人在《门诊慢性大病医疗证》上签字同意后方可使用。参保人员非慢性大病病种发生的医疗费用，要单独开具处方和检查报告单，单独结算缴费，统筹基金不予支付。参保人员每次就医，只报销当次的费用，不可几次费用累计一次报销。参保人员因病情需住院治疗的，住院期间不得同时发生该病种的门诊大病治疗费用。

　　参保人员将本人的《门诊慢性大病医疗证》转借他人使用或冒用他人的《门诊慢性大病医疗证》，套取医疗费用的，追回经济损失，取消其门诊慢性大病补助资格，情节严重的，移交有关部门处理。