连云港市区城乡居民基本医疗保险待遇支付政策指南

　　一、普通门诊统筹

　　参保居民普通门诊实行定点就诊，年度内首次刷卡就医的基层定点医疗机构（包括下属的定点村卫生室）为本人门诊统筹定点医疗机构。普通门诊统筹无起付线，年度封顶线400元，封顶线内的合规医疗费用基本医疗统筹基金报销比例为50%。

　　二、门诊慢性病

　　符合申报条件的参保居民可根据慢性病病种申报标准，准备相关病史资料至定点医疗机构提出申请，定点医疗机构对符合申报条件的居民统一进行材料受理、登记，并定期将受理的门诊慢性病申报资料报送至市医保经办机构。市医保经办机构定期从专家库中随机抽取评审人员，对申报居民组织体检，并结合申报的资料进行认定。经认定符合享受条件的居民即可在定点医疗机构持卡就诊，享受对应的慢性病待遇。

　　门诊慢性病患者实行定点就诊，经认定符合门诊慢性病待遇的参保居民, 每年可以从已确定的定点医疗机构中分别选择一家三级医疗机构和一家三级以下医疗机构作为年度慢性病就医定点，年度内首次门诊慢性病刷卡就医的医疗机构即为本人选定的定点医疗机构。个人选定慢性病定点医疗机构原则上一年内不得变更。当年度因特殊情况确需变更定点医疗机构的，需向医疗保险经办机构提出申请，经同意变更后当年度内不得再次变更。

　　备注：1、享受两种及以上慢性病待遇的，每增加一个病种封顶线增加500元，最多增加1000元。

　　2、H型高血压患者经认定符合享受条件的，按规定使用对应药品全额报销。

　　三、门诊特殊病种

　　符合申报条件的参保居民可根据病种申报标准，准备相关病史资料至定点医疗机构提出申请，定点医疗机构对符合申报条件的居民填写申报表。参保居民携带申报表及相关病史资料至市医保经办机构进行认定，经认定符合门诊特殊病种享受条件的居民即可在定点医疗机构持卡就诊，享受对应的门诊特殊病种待遇。

　　门诊特殊病种实行定点就诊，经认定符合门诊特殊病种待遇的参保患者在选定的一家定点医疗机构直接刷卡就诊。

　　门诊特殊病种共有五种，分别是：恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析、器官移植术后抗排斥药物治疗、肺结核和精神病。享受门诊特殊病种待遇的患者，在门诊发生特殊病种对应用药、诊疗项目的合规医疗费用，基本医疗统筹基金报销比例为90%，其余部分由个人负担。

　　四、门诊意外伤害

　　参保在校学生在校内遭遇无第三方责任的意外伤害发生的门诊合规医疗费用，可享受门诊意外伤害报销待遇。在治疗结束后携带学校出具的受伤经过说明、门诊病历及就诊发票，到市医保经办机构办理报销手续。

　　门诊意外伤害待遇无起付线，年度封顶线为3000元，在一、二、三级定点医疗机构发生的封顶线内合规医疗费用基本医疗统筹基金报销比例分别为80%、70%、60%。

　　五、普通住院

　　参保居民可直接持卡到统筹区内任一住院定点医疗机构就诊，所发生的合规医疗费用享受如下报销待遇：

　　备注：1.参保居民患肺结核、精神病在本市定点医疗机构住院，无起付线，发生的合规医疗费用基本医疗统筹基金报销90%；

　　2.在校学生和未成年人各费用段报销比例比成年居民高10个百分点，且100000元以上部分报销90%；

　　3.参保居民年度基本医疗住院合规医疗费用封顶线为300000元。

　　六、家庭病床

　　家庭病床实行定点就诊，参保居民在就诊的基层定点医疗机构提出建床申请并提供相关资料，定点医疗机构根据家庭病床建床要求对申请资料进行认定，并为认定符合建床条件的人员办理建床手续。

　　家庭病床实行定额结算，定额标准为每天每床30元，每次建床不超过60天，定额内费用统筹基金支付80%，超定额费用个人负担。

　　七、生育住院

　　连续参加城乡居民医保缴费满12个月的参保居民，其符合国家和省计划生育政策的生育医疗费用纳入城乡居民医保基金支付范围。住院分娩直接持卡就诊，实行限额报销，其中顺产报销1800元，剖宫产报销3500元；产前检查（含新生儿疾病筛查）定额报销300元。

　　八、城乡居民大病保险

　　对参保居民一个待遇年度内发生的经基本医疗保险报销后，个人负担超过一定水平的住院、门诊慢性病和门诊特殊病种的合规医疗费用城乡居民大病保险进行再报销，与基本医疗“一站式”进行结算。

　　具体待遇如下：

　　备注：符合条件的困难居民起付线降低为5000元，各费用段报销比例提高5个百分点。