辽宁中医药大学附属第四医院医保指南

　　普通门诊就医

　　参保人员持本人社会保障卡（医疗保险卡）、身份证(沈阳市城乡居民医保)门诊实名制就医。

　　门诊规定病种就医

　　凡是定点在我院特慢病的患者，每月在其专属备案的特慢病医生处就诊。(家属待开药的要定期上交该患者的户口本本人页的复印件，保证患者的生存状态)。医生按患者的病种合理用药、检查(特病可以开药和相关检查)，慢病除各别病种能开检查外，其他病种均只能开药。电脑系统对每月使用的口服药进行最大量限制。新版目录中的限制性药品，患者使用时要符合限定范围，不符合时需患者自费。

　　门规病种患者费用由个人和统筹基金共同承担(铁保患者还享有补充基金报销、省保患者还享有公务员补助)，参保人员只支付个人承担部分。

　　门诊急诊急救

　　市保职工、居民， 铁路职工、急诊留观转住入院、急诊死亡、急诊留观转院，收费窗口均为“急诊急救”。医生当场能够确认符合条件，收费窗口直接录入。若感觉模棱两可，可先按自费处理并保存相关材料，待急诊科主任确认签字后，自费退费，改由“急诊急救”窗口录入，走统筹报销。

　　省保患者分“急诊转住院”、“急诊转死亡”两种窗口录入，省保患者建议都先自费录入，待最终结果确定后，再决定是否转为医保处理。

　　1.患者“急诊转住院”继续治疗的，从“急诊转住院”窗口录入，转外院进一步治疗的，提供该院出院小结。

　　2.患者急诊死亡，或住院后最终死亡的，均由“急诊转死亡”窗口录入，如果是转往外院死亡的需提供该院出具的死亡记录。

　　住院治疗

　　1、参保人员住院需符合住院标准和医疗保险规定的住院病种目录（病种目录外疾病确需住院的须到医保局医疗审核处审批）。

　　2、参保患者入院时医院应提示患者或其家属出示社会保障卡及身份证。如因急诊、急救等原因当时未能用社会保障卡入院，患者或其家属应向医院声明其患者为参保人员，先自费办理入院，并在3个工作日内将卡拿到医院进行自费转医保处理。如因欠费等原因社保卡封锁则住院费用自理。封锁后重新解锁的，应自解锁之日起享受其医保待遇。

　　3、因患者社保卡丢失、损坏，医院应告知患者或家属立即持《入院通知书》、患者身份证原件，家属代办还应提供代办者身份证原件到医保局办理挂失补卡手续。1-3日患者补办成功后从患者入院之日起享受医保待遇，不得让患者自费。

　　4、参保患者办理入院登记手续时，接诊医生要认真核实患者身份，核对无误后需将有效身份证件返还参保患者。入科后住院医师要通过“在院患者信息查询系统”的照片功能进一步核查患者身份。

　　5、各定点医院不得以任何理由拒诊、拒收符合住院条件的参保患者入院，或让患者自费入院治疗。住院期间医院不得让参保患者到门诊缴费做各项检查或取药。

　　6、患者确须转院的按医院的转诊流程进行审批，医保办进行网上申报，报市医保局审批。（节假日或急诊、急救除外）

　　7、参保患者住院治疗不允许“挂床”，保证患者的在院率。

　　8、参保人员社保卡不得外借，坚决杜绝冒名顶替就医，如发现冒名顶替者，发生的费用全部自负、停止参保人员医疗保险待遇并由劳动行政部门给予经济处罚直至追究法律责任。 责任医生按《医保医师管理办法》进行严厉处罚。

　　9、医保患者出院时医院应向其提供住院费用明细、出院小结，患者对费用情况有疑问时医院应负责解释。

　　10、医院专家认定已符合出院条件的参保患者应及时办理出院手续，拒不出院者以后发生的医疗费用完全自理。

　　11、异地参保人员视同本地医保患者管理。

　　下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围

　　1、应当从工伤保险基金中支付的

　　2、应当由第三人负担的

　　3、应当由公共卫生负担的

　　4、在境外就医的

　　但非功能性整容、矫形手术等项目基本医保及工伤保险均不予支付。

　　医保结算

　　1、患者预约出院后持住院押金票及社会保障卡（医保卡）或身份证到住院收费处办理结算。结算处要为患者提供收据及明细清单，异地需要进行二次报销的需到医保办再次打印“住院医疗费用医保结算单”。

　　2、跨省异地来沈参保患者直接结算的住院医保费用，执行本地规定的支付范围及有关规定（基本医疗保险药品目录、诊疗目录和医疗服务设施标准）；基本医疗保险统筹基金的起付标准，支付比例和最高支付限额执行参保地的政策。

　　3、省内异地就医直接结算参保患者执行本地规定的统筹基金起付标准。

　　其他事项

　　在卫生行政部门批准设立的专科医院及设有相应病床的医院精神病、急慢性传染性肝炎、浸润型肺结核、慢性纤维空洞型肺结核住院治疗不设统筹基金起付标准，恶性肿瘤患者在一个自然年度内多次住院，每年只需交纳首次住院的统筹基金起付标准。