廊坊市城乡居民基本医疗保险 门诊特殊疾病管理办法

　　第一条  为加强城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病的管理，有效解决参保人员门诊特殊疾病的医疗需要，规范就医行为，结合工作实际，制定本办法。

　　第二条  按照《廊坊市人民政府办公室关于印发廊坊市城乡居民基本医疗保险实施细则的通知》（廊政办[2016]77号）规定参加我市城乡居民基本医疗保险的人员适用本办法。

　　第三条  本办法所称的门诊特殊疾病（简称门特），是指需长期门诊治疗的一些慢性疾病，包括门诊大病：尿毒症、血友病、癌症及恶性血液病、重症精神病、肝硬化、器官移植术后需抗排斥免疫治疗的；门诊其他特殊疾病：脑血管病后遗症（有严重功能障碍）、冠心病、慢性心功能不全、高血压病伴有并发症、糖尿病伴有并发症、慢性肝炎活动期、免疫系统疾病、贫血性疾病、精神障碍、慢性肾脏病、帕金森病、癫痫、活动性结核、小儿脑瘫。

　　第四条 门诊特殊疾病按照下列标准界定：

　　（一）门诊大病

　　1．尿毒症：慢性肾实质疾病后期肾功能严重受损的临床综合症。患者有明显尿毒症症状，且小球滤过率＜15ml/min。内生肌酐清除率﹤10ml/min、血肌酐﹥442mmol/L、血尿素氮﹥20mmol/L指标达到其中一项需长期透析治疗的。

　　2．血友病、癌症及恶性血液病：包括血友病、癌症以及白血病、多发性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓增生异常综合症、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化、真性红细胞增多症等恶性血液病。

　　3．重症精神病：精神类疾病明确诊断后经2次以上住院治疗，精神状况明显好转，出院后需要坚持门诊长期服药治疗的。

　　4．各种病因导致的肝硬化。

　　5．器官移植（心脏、肝、肾及因血液病骨髓或干细胞移植）术后需抗排斥免疫治疗的。

　　（二）门诊其他特殊疾病

　　6．脑血管病后遗症：因脑血管受损导致脑部损害的一组疾病（脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血）留下的运动障碍、感觉障碍、精神智能障碍、语言障碍等后遗症。

　　7．冠心病：冠状动脉因动脉粥样硬化或伴随冠状动脉功能性改变（痉挛）所致的以心肌缺血为主要特征的心脏病。临床表现为不稳定心绞痛、心肌梗塞。

　　8．慢性心功能不全：因风湿性心脏病、扩张性心脏病、肺源性心脏病导致的慢性心功能不全，心功能降低至II级以上，且左心室射血分数＜50%或6分钟步行试验二级以下。

　　9．高血压病伴有并发症：临床诊断为高血压，并伴有心、脑、肾、血管、眼底等器质性损害的。

　　10．糖尿病伴有并发症：临床诊断为糖尿病，并伴有血管、神经、肾、眼、心脏等病变及酮症的。

　　11．慢性肝炎活动期。

　　12．免疫系统疾病：包括系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎和强直性脊柱炎。

　　13．贫血性疾病：包括再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜。

　　14．精神障碍：精神类疾病明确诊断后经住院治疗，精神症状明显好转，出院后需要坚持门诊长期服药治疗的。

　　15．慢性肾脏病：慢性肾脏疾病后期肾功能严重受损，尿蛋白≥500mg/24h，且血肌酐≥120mmoll/L、肾小球滤过率＜59ml/min指标达到其中一项长达三个月以上的。

　　16．帕金森病：即震颤麻痹。临床表现以中老年人多见，起病缓慢，逐渐出现静止性震颤、运动迟缓、肌张力增高、姿势和步态异常。申报标准：典型临床症状，三级以上医疗机构治疗记录，左旋多巴治疗有效，患者无直立性低血压、小脑体征和锥体束损害等。

　　17．癫痫：二级以上医疗机构详细而完整的发作病史资料，符合癫痫发作症状，脑电图检查有癫痫波，脑MRI或CT检查正常或病变。

　　18．活动性结核病：包括活动性肺结核、气管和支气管结核、结核性胸膜炎、）中枢神经系统结核、骨和关节结核。

　　19．小儿脑瘫：12岁周岁以下儿童出生后在脑发育尚未成熟阶段，由于非进行性脑损伤所致的以姿势异常及运动功能障碍为主的中枢神经障碍综合征。

　　第五条  门诊特殊疾病的申报鉴定和报销：门诊特殊疾病中尿毒症、血友病、癌症及恶性血液病、器官移植术后需抗排斥免疫治疗的随时申报、鉴定，自申报之日起享受待遇。其他病种每半年申报、鉴定一次，具体日期由各县（市、区）医保管理部门自行确定。由参保人员提出申请，并上报相关病历材料，由参保地城乡居民医疗保险管理部门统一组织鉴定并发给门诊特殊疾病专用证。自发证之日起且在正常医保待遇期内发生的门诊特殊疾病费用予以报销，发证之前及未在医保待遇期内的门诊特殊疾病费用不予报销。原则上当年费用应当在下年度6月底之前上报，逾期不予受理。

　　现享受门诊特殊疾病待遇的活动性结核参保人，2017年6月底前安排体检，痊愈者不再享受门诊特殊疾病报销待遇。

　　第六条  活动性结核每2年组织一次年检，其他病种每5年一次年检。年检时按照要求所做检查、化验项目产生的费用可纳入门诊特殊疾病报销范围。

　　第七条  门诊特殊疾病起付线为500元，一个参保年度内门诊特殊疾病费用超500元后开始报销。

　　（一）门诊大病：

　　尿毒症：报销比例为85%，最高支付限额为15万元；血友病、癌症及恶性血液病:报销比例75%，最高支付限额为10万元；重症精神病、肝硬化、器官移植术后治疗（仅限于使用抗排斥免疫调节剂）：报销比例为70%，最高支付限额为5万元。

　　（二）门诊其他特殊疾病：

　　脑血管病后遗症（有严重功能障碍）；冠心病；慢性心功能不全；高血压病伴有并发症；糖尿病伴有严重并发症；慢性肝炎活动期；免疫系统疾病；贫血性疾病；精神障碍；慢性肾脏病；帕金森氏病；癫痫；活动性结核病；小儿脑瘫十四类疾病报销比例为60%，一个参保年度内，最高支付限额（含同时患多个病种的）为6000元。

　　第八条 同时患有多个门诊大病，或同时患有门诊大病和门诊其他特殊疾病的，门特病种封顶线累加。在一个参保年度内，门诊特殊疾病报销额与住院医疗费用报销额合并计算，不超过年度总支付限额且不超过病种支付限额。

　　当年度内报销的医疗费用达到基本医疗最高支付限额，但未达到门特病种支付限额时，未达到门诊特殊疾病病种支付限额部分对应的门诊特殊病范围内发生的费用，计入大病保险合规医疗费用。

　　第九条  门诊特殊疾病各病种费用报销范围按有关规定执行。

　　第十条  市、县城乡居民医保经办机构分别负责确定其管理范围内的医疗机构门诊特殊疾病定点资格。

　　第十一条 门诊特殊疾病实行医疗保险服务医师制度，严格按照相关规定执行。

　　第十二条 门诊特殊疾病参保人原则上应当在所属参保地和统筹区内二级以上具有门诊特殊疾病定点资格的医疗机构就医，并直接进行结算。

　　第十三条  统筹区内就医的门诊特殊疾病参保人就医、结算规定如下：

　　（一）门诊特殊疾病参保人就医时应当到指定的定点医疗机构并由医疗保险服务医师处方治疗；

　　（二）门诊特殊疾病参保人应本着节约原则，按需治疗。诊疗项目、携药量不得超过1个月（药品最小包装超过规定天数的除外），不得超量、重复带药。

　　第十四条  门诊特殊疾病参保人需到统筹区外医疗机构进行门诊特殊疾病检查、购药的，应当办理外检外购手续，并为当地非营利性、医疗保险定点医疗机构，且为三级综合医院或二级及以上专科医院。

　　第十五条 门诊特殊疾病病种、诊疗项目及药品目录、报销比例和年度统筹基金最高支付限额，根据基金运行情况、医疗科技发展和经济发展水平等实际情况适时调整。

　　第十六条 本办法由廊坊市人力资源和社会保障局组织实施并负责解释。

　　第十七条  本办法自2017年1月1日起施行，有效期5年。