荆楚理工学院附属中心医院2022年医保政策解读

　　一、职工医保和城乡居民医保的住院起付标准有区别吗，如何确定？

　　职工医保和城乡居民医保的住院起付标准完全一致，均按医院级别确定，级别越高，起付标准越高，反之越低。具体标准为：

　　一级及以下医疗机构200元，二级及县（市）所属三级医疗机构600元，其他三级及以上医疗机构1000元。14周岁以下的参保人员住院起付标准相应降低50%。

　　参保人员患恶性肿瘤住院时，需连续实施放（化）疗的，经本人申请后，连续放（化）疗期间发生的医疗费用，患者仅承担一次起付标准。

　　二、参保人员因病情需要转院治疗、或在门诊与住院之间相互转换时，住院起付标准怎么确定？

　　参保人员因病情需要在本市定点医疗机构之间双向转诊，或同一定点医疗机构的住院和门诊互转时，不得重复计算起付标准。向上转诊或门诊转住院的，按上级医疗机构或者住院起付标准补齐差额；向下转诊或住院转门诊的，不再另设起付标准。参保人员转诊时，须由定点医疗机构为其办理转诊手续，未按规定办理转诊手续的，起付标准仍按原标准执行。

　　三、参保人员住院发生医疗费用的报销比例是多少？

　　参保人员住院发生的医疗费用，由基本医保基金按项目支付。三级医院具体为：

　　1.甲类项目费用，职工医保基金支付比例为85%；城乡居民医保基金支付比例为60%。

　　2.乙类项目费用，由参保人员个人先自付5%，再按甲类规定比例支付。

　　3.一次性医用材料和人工器官以终端单个单价为标准，1万元以内（含）的由参保人员个人先自付5%，3万元以内（含）的由参保人员个人先自付10%，3万元以上的由参保人员个人先自付20%，再按甲类规定比例支付。

　　四、张某因病在荆门二医住院发生了20000元医疗费用，其中，甲类费用10000元，乙类费用4000元，人工材料费用5000元，自费费用1000元，请问，张某可以报销多少费用？

　　按照医保报销政策，

　　1.如果张某为职工医保发生的医疗费用可报销14917.5元。具体报销公式如下：

　　[20000万元-[起付标准（1000元）-乙类先行自付费用（4000元ⅹ5%）-人工材料先行自付费用（5000元ⅹ5%）-自费费用（1000元）]ⅹ85%﹦14917.5元。

　　2.张某为居民医保发生的医疗费用，先行自付比例一致，甲类费用报销比例低于职工医保，可报销10530元。具体报销公式如下：

　　[20000万元-[起付标准（1000元）-乙类先行自付费用（4000元ⅹ5%）-人工材料先行自付费用（5000元ⅹ5%）-自费费用（1000元）]ⅹ60%﹦10530元。

　　五、参保人员因病情需要转市外住院，其医疗费用报销政策有何不同？

　　因疾病需要转市外就医、长期异地居住（工作）和在市外突发疾病需就近就医的参保人员，按规定办理异地就医备案手续后发生的医疗费用，比照本市三级医疗机构的起付标准和支付比例计算待遇，按省内降低10%、省外降低15%支付；未按规定办理异地就医备案手续的，降低50%支付，其中，在非医保定点医疗机构就医的，医保基金不予支付。

　　六、单病种和日间手术病种所需费用报销政策有何不同之处？

　　按临床路径实行限费管理的单病种和日间手术病种，属于“三个目录”范围内的医疗费用，全部按甲类规定比例支付。其中，日间手术病种不设住院起付标准。目前，全市按临床路径实行限费管理的日间手术病种共有11种。

　　七、参保人员因意外伤害就医发生的医疗费用可以报销吗，标准是多少？

　　参保人员因意外伤害发生的医疗费用，设立基本医保基金年度累计最高支付限额，其中，职工医保限额为5万元，城乡居民医保限额为3万元，超过限额以上的部分，不纳入大额医疗支付范围，另外精准扶贫超出限额以上部分仍纳入兜底补偿。

　　八、基本医保基金不予支付的医疗费用有哪些？

　　不纳入基本医保基金支付范围的医疗费用包括：应当从工伤保险基金中支付的；应当由第三人负担的；应当由公共卫生负担的；在国外以及港、澳、台地区就医的；因打架斗殴、交通事故、责任事故引起的食物中毒、医疗事故、刑事犯罪、自伤、自残、自杀（精神病患者除外）、吸毒、酗酒、戒烟、戒毒等及上述原因造成的伤残、后遗症就医的；按有关政策规定不予支付的其他情况。

　　九、参保人员门诊医疗待遇包括哪些项目？

　　门诊医疗待遇项目包括门诊个人账户、普通门诊、特殊慢性病门诊、家庭病床和家庭医生签约服务。

　　十、哪些参保人可以享受门诊个人账户待遇，标准是多少？

　　职工医保参保人员可享受门诊个人账户待遇，按用人单位和个人缴纳基本医保费总额的30%配置门诊个人账户，其达到退休年龄且符合不再缴费条件后，按每人每月100元的标准配置门诊个人账户。

　　门诊个人账户用于支付参保人员药店购药和门诊、住院医疗个人承担的费用，缴纳基本医保费和长期护理保险费。参保人员医保关系转移时，其个人账户结余额随同转移，也可提取现金。

　　十一、哪些参保人可以享受普通门诊待遇，标准是多少？

　　所有参保人员均可享受普通门诊待遇，但职工医保和城乡居民医保的标准不一致。具体为：

　　1.职工医保。职工医保参保人员在二级及以下门诊定点医疗机构发生的属于“三个目录”范围内的门诊医疗费用，超过门诊起付标准以上的部分，由职工医保基金按照住院相关规定支付。其中，门诊起付标准比照同级医疗机构住院起付标准的50%确定，不设职工医保基金最高支付限额。

　　2.城乡居民医保。城乡居民医保参保人员在一级及以下门诊定点医疗机构发生的属于“三个目录”范围内的门诊医疗费用，不设门诊起付标准，由城乡居民医保基金按50%的比例支付，单日支付限额为20元。其按规定转诊至二级定点医疗机构门诊就医时，发生的属于“三个目录”范围内的门诊医疗费用，由城乡居民医保基金按照住院相关规定支付，其中，门诊起付标准比照二级医疗机构住院起付标准的50%确定。

　　城乡居民医保基金年度累计最高支付限额为1300元，其中，在一级及以下定点医疗机构年度累计支付不超过300元。

　　3.参保人员在实施基本药物制度的一级及以下定点医疗机构门诊就医发生的一般诊疗费，按规定纳入基本医保基金支付范围。

　　4.另外职工医保普通门诊统筹23个单病种（不设起付线，报销比例80%）范围包括：肺炎、泌尿系感染、泌尿系结石碎石治疗、滑膜炎、消化性溃疡、急性感染性结膜炎、痛风、慢性盆腔炎、急慢性中耳炎、颈椎病、前庭神经炎、腰椎间盘突出保守治疗、牙髓炎、面神经炎、慢性阻塞性肺气肿并感染、带状疱疹、智齿冠周炎、喘息性支气管炎、支气管哮喘、肩关节周围炎、冠状动脉支架植入术后抗凝治疗、功能性子宫出血（诊刮术）、脑中风康复治疗（中风半年内）。

　　十二、我市特殊慢性病门诊有哪些？

　　我市特殊慢性病门诊所涵盖的病种在2020年新增以后共有25种，范围包括：恶性肿瘤门诊放化疗、慢性肾功能衰竭透析、器官移植术后门诊抗排异治疗、糖尿病、高血压、重性精神病、慢性重型肝炎抗病毒治疗、肝硬化、帕金森病、帕金森综合症、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、冠状动脉粥样硬化心脏病、脑血管意外后遗症、重症肌无力（全身型）、强直性脊柱炎、系统性硬化症、苯丙酮尿症、肺结核、慢性肺源性心脏病、成人支气管（重症）、新冠肺炎肺纤维化、肺动脉高压。

　　十三、特殊慢性病门诊参保患者的门诊费用如何报销？

　　特殊慢性病参保患者发生的属于“三个目录”范围内的门诊医疗费用，不设门诊起付标准，由基本医保基金按照谈判定价、限额或据实报销等方式支付。纳入特殊慢性病门诊管理的病种和准入标准，由市人社部门根据本市疾病谱变化情况，定期向社会公布。

　　1.慢性肾功能衰竭透析。门诊血液透析治疗包括血液透析、血液滤过、血液透析滤过及血液灌流，其所需费用由医保经办机构与定点医疗机构通过竞价谈判确定，由基本医保基金和参保患者按比例分担。

　　腹膜透析和结肠透析所需费用，实行限额管理，纳入报销的项目包括腹膜透析液、结肠透析液、透析治疗费、一次性耗材及常规检查、用药费用。限额以内的费用，由基本医保基金按职工医保90%、城乡居民医保75%的比例支付。

　　2.恶性肿瘤门诊放化疗。恶性肿瘤门诊放化疗所需药品及诊疗费用，由基本医保基金按职工医保90%、城乡居民医保75%的比例支付，其中，转本市外门诊放化疗的，基本医保基金支付比例降低10个百分点。转入康复期使用肿瘤辅助药品治疗的费用，实行限额管理，限额以内的费用，由基本医保基金按职工医保90%、城乡居民医保65%的比例支付。

　　3.器官移植术后抗排异治疗。器官移植术后抗排异治疗所需药品及相关检查费用，按术后年度确定不同定额，由基本医保基金按职工医保90%、城乡居民医保75%的比例支付。

　　4.其他需长期服药治疗的特殊慢性病所需药品费用，实行限额管理，限额以内的费用，由基本医保基金按职工医保90%、城乡居民医保65%比例支付。

　　另外，属于国家统一谈判采购的药品有先行自付比例的（不同药品先行自付20%-30%不等，多数为25%），由参保人员个人先按比例自付后，再按上述四类相应比例支付。

　　十四、国家谈判药品“双通道”费用住院及门诊如何报销？

　　对 2020 年版国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录中适用门诊治疗、使用周期较长、疗程费用较高等153种药品纳入“双通道”管理，并根据国家省药品目录规定和谈判药品变化调整情况进行调整。

　　协议期内谈判药品按医保乙类管理，取消先行自付比例有关规定。参保患者住院时，在定点医疗机构使用“双通道”药品发生的医疗费用，按现行住院医保政策予以报销。参保患者在门诊使用或“双通道”定点药店按规定购买“双通道”药品发生的费用，不计起付线，由参保患者按乙类药品先行自付 5%后，由统筹地区基金按统筹地区三级医疗机构职工和城乡居民住院统筹基金支付比例支付。

　　使用“双通道”药品实行定点医疗机构、责任医师、定点零售药店“三定管理”机制。

　　十五、何种情形可以申请家庭病床，所需费用如何报销？

　　中风瘫痪康复期、恶性肿瘤晚期或骨折牵引需卧床治疗的参保患者，可申请设立家庭病床，所需费用按90天为一个结算周期。结算周期内发生的属于“三个目录”范围内的医疗费用，超过200元以上的部分，由基本医保基金按职工医保90%、城乡居民医保75%比例支付，支付限额为1800元。

　　参保人员享受家庭病床待遇期间，停止特殊慢性病门诊待遇。长期卧床且符合享受长期护理保险待遇的，执行长期护理保险相关规定。

　　十六、基本医保如何支付家庭医生签约服务所需费用？

　　鼓励参保人员与家庭医生签定服务协议，将签约参保人员普通门诊平均消费金额和特殊慢性病门诊定额，按人头打包给签约服务团队，并将签约服务费用纳入基本医保基金支付范围。

　　十七、参保人员如何享受大额医疗待遇，标准是多少？

　　参保人员发生的属于“三个目录”范围内的医疗费用，经基本医保按规定支付后，年度内个人累计负担超过上年度全市居民人均可支配收入60%以上的部分，由大额医疗费用补助资金按职工医保80%、城乡居民医保65%的比例支付。（以2021年为例：起付标准12000元，超出部分按职工医保80%、城乡居民医保65%的比例支付）

　　另外，基本医保起付标准，乙类项目、一次性医用材料和人工器官个人先行自付的医疗费用，异地就医降低部分的医疗费用，不纳入大额医疗补助资金支付范围。

　　十八、基本医保起付标准，乙类项目、一次性医用材料和人工器官个人先行自付的医疗费用，异地就医降低部分的医疗费用，可以纳入公务员医疗补助范围吗？

　　可以。

　　十九、特殊药品如何报销？怎么管理？

　　1.特殊药品范围：《湖北省医保药品（西药、中成药部分）编码数据库-20210820》中国家谈判药品部分共计223种。

　　2.特殊药品报销比例：①住院使用特殊药品时，符合规定的费用先按省级确定的比例自付20%—30%，再按乙类药品支付比例支付。②门诊使用特殊药品时，符合特殊慢性病的，申请备案后按特殊慢性病门诊报销。其中，靶向药物治疗按恶性肿瘤门诊放化疗报销，符合规定的费用先按省级确定的比例自付20%—30%，再按职工医保90%、城乡居民医保75%比例支付。其他特殊药品在特殊慢性病限额内按规定支付。

　　3.特殊药品“三定”管理：特殊药品实行定医疗机构、定零售药店、定责任医师的“三定”管理。

　　两定机构要保障特殊药品的供应，凡住院期间使用的特殊药品一律计入住院费用结算，不得让患者在门诊或药店另行购买。本地定点机构确无所需特殊药品时，经医保经办机构备案后可到外院或外地购药，所发生的费用凭有效收据、费用清单及责任医师出具的诊断证明或出院小结到经办机构报销。

　　二十、参保人员享受生育保险待遇的条件？

　　1.参保职工享受生育保险待遇，应当符合国家、省、市计划生育政策规定。

　　2.首次参加生育保险的，连续缴费满10个月的次月起享受待遇。