常州市市区职工基本医疗保险医疗管理暂行办法

　　第一条为了规范基本医疗保险医疗管理，根据《常州市建立城镇职工基本医疗保险制度的实施办法》，制定本办法。 　　第二条门诊： 　　1、参保人员到定点医疗机构就诊，用现金、个人帐户IC智能卡（以于简称IC卡）和《职工医疗保险病历卡》到专设的窗口挂号（现金支付挂号费、IC卡支付诊疗费）。一次挂号的处方在挂号当日和次日有效。 　　2、就诊后，参保人员持医生处方和IC卡到记帐收费处办理记帐和收费手续，定点医疗机构审核证件有效后，按规定结算。 　　3、定点医疗机构在门诊区域应设立医疗保险咨询服务台，为参保人员提供相关咨询服务。 　　第三条住（出）院 　　1、因病需住院治疗者，凭经治医生开具的入院通知单、《职工医疗保险病历卡》和IC卡，到住院处办理住院手续，并按规定交纳预付款。 　　2、定点医疗机构审核参保人员证件有效，并向参保人员或家属提供相关说明，征得参保人员或家属同意后，办理住院手续。 　　3、出院时，参保人员按基本医疗保险有关规定与定点医疗机构进行结算。 　　第四条转院转诊； 　　（一）市内： 　　1、住院病人出现病情严重时，经院内会诊认为必须转院抢救者，或经多次检查、会诊，仍不能确诊的疑难病人，以及虽已确诊，但限于院内业务范围、技术和设备条件等治疗有一定困难的患者，可申请市内转院转诊。 　　2、市内转院转诊者，由就诊医院主治医师以上人员提出转院转诊申请，经科主任同意，报医院领导审批盖章后，视病情需要转往相关医院，并报市医疗保险经办机构备案。 　　3、各定点医疗机构已明确诊断的精神病或传染病患者可直接与市专科医院联系转院，并报市医疗保险经办机构备案。 　　4、一、二级医院在收治病人过程中（急救除外），如发现超业务范围或明知医院技术、设备条件限制不能承担该患者的诊疗服务，所造成的病人转院，其在转院前发生的诊疗费用，除病人承担部分外，全部由转出医院承担，市医疗保险经办机构只按规定与被转入医院结算。 　　5、转院前须提前与转入医院联系，征得同意后方可转院，并在住院病历和出院小结上作出记录。 　　（二）市外： 　　1、经会诊讨论，本市难以检查、确诊和治疗的病人，或为明确诊断需要到市外作某项特殊检查的病人可申请市外转院转诊。 　　2、除专科医院相关专科疾病外，凡须转市外者，必须经市第一人民医院或第二人民医院会诊同意，由经治医院科室主任提出转院申请，报医院领导审批办理转院转诊手续。 　　3、如病情诊治需要，传染病人、肿瘤病人、高危孕妇等首先转往市内对应医院，如确需转往市外，必须经市第三人民医院、市肿瘤医院、市妇幼保健医院会诊同意后方可批准转市外。中医诊治需经市中医院会诊同意后方可批准转市外。 　　4、市外转院发生的医疗费用，起付标准以上至最高支付限额范围内的医疗费用，在原个人住院自付比例段上的自付比例再增加10％，其它规定仍按市区基本医疗保险有关规定执行。 　　5、统筹基金的2％为市外转院费用的预算总额，按照“定额控制、结余归院、超支不补”的原则，由市劳动保障和卫生行政部门，根据被授权定点医疗机构基本医疗保险市外转院的服务量，确定定额指标。 　　6、转往医院必须是市医疗保险经办机构认可的上海及省内相应的医院。 　　（三）定点医疗机构应严格掌握转院条件、按规定办理手续，并做好登记，接受有关部门的检查考核。 第五条异地安置及出差探亲就诊： 　　（一）长住异地的参保人员和经单位同意在异地定居（一年以上）的退休参保人员，应在当地选择一所定点医疗机构就诊，并报市医疗保险经办机构审批。就医情况应在病历卡上有详细记录。 　　（二）如患病住院须在一周内通知本市医疗保险经办机构。 如病情需要转院，原则上转回本市医院。如需转当地其它医院，要参照本办法转院的规定，由定点医院提出申请，并加盖医院业务章，报本市医疗保险经办机构备案。 　　（三）参保人员出差、探亲。休假等期间异地发病时，属急诊的可在当地公立医院就医，如需转院，原则上转回本市医院，如因病情不能转回本市医院的，应在住院一周内报本市医疗保险经办机构备案。 　　（四）异地安置及出差、探亲、休假等人员在异地所发生的医疗费用，三个月以内凭急诊证明、病历、处方和有效票据到市医疗保险经办机构按市基本医疗保险有关规定进行结算。 　　（五）离境、出国期间所发生的医疗保险费用不适用本办法。 　　第六条药品使用： 　　（一）定点医疗机构要严格执行国家《基本医疗保险药品目录》（在目录未出台前，先按《常州市公费医疗药品报销范围》）的规定，自费药品、营养滋补药品、异型包装药品等不得在医疗保险经费中开支。 　　（二）定点医疗机构和医务人员要认真执行处方书写规范和药品限量规定，即：急性病三到五天，慢性病七到十天量，需要长期服用的慢性病如糖尿病、高血压、冠心病等应在处方上加以说明，并经医院有关部门审批盖章后，可延长到三十天量。住院病人出院时，依据主要诊断处方限在三种药品（含三种）以内，药量参照门诊药品限量的一半列入统筹。 　　（三）严格控制进口药品、贵重药品的使用，对疗效相似的药物一律用低价的。国内有生产且疗效与进口药相同的一律用国产药品。如病情需要使用进口药品、贵重药品的，按国家《基本医疗保险药品目录》规定范围内同类药品价格结算。 　　（四）外配处方必须由定点医疗机构医师开具，有医师签名和定点医疗机构盖章。 　　第七条其它： 　　（一）甲类传染病患者，一经确诊，其隔离、治疗费用由统筹基金支付。 　　（二）定点医疗机构及有关医师严格掌握各种检查、治疗的适应症，并按《医疗服务协议》规定，妥善保存好申请和报告单。 定点医疗机构无特殊检查、特殊治疗设备时，其医务人员不得填写该项目申请单。 　　（三）市卫生、劳动保障行政部门将不定期检查各医师申请检查治疗项目的结果（阳性率、有效率等），对阳性率多次达不到规定标准或多次开不合理检查申请单的医师，扣除不合理的费用，并将取消其为参保人员申请特殊检查、特殊治疗的资格。 第八条本办法自发布之日起施行。