城乡居民特、慢病病种及申请材料

　　慢性病门诊待遇

　　年度内起付标准200元，起付金是年度累计，报销比例60%，不分医院级别，只报销慢性病用药范围内的药品费，最高支付限额1500元，多个病种也是1500元，一级公立医院执行“一般诊疗费”。与住院医疗费用累计基本医疗保险最高支付限，自付合规费用不进大病结算。

　　慢性病病种：①糖尿病;②原发或继发性高血压II—III期;③冠心病;④甲状腺机能亢进;⑤甲状腺机能减退;⑥活动性肺结核;⑦慢性活动性肝炎;⑧癫痫;⑨儿童生长发育障碍(生长激素缺乏症);⑩美沙酮维持治疗。

　　特殊疾病门诊待遇

　　年度内起付标准1000元，起付金是年度累计，报销比例70%，不分医院级别，只报销特殊疾病用药范围内的药品费(慢性肾功能衰竭行CRRT治疗除外)。

　　说明1：特殊疾病伴有慢性病的，发生的慢性病门诊医疗费用分别按特殊疾病、慢性病门诊待遇标准结算。

　　特殊疾病病种：①恶性肿瘤(包括各种癌症、肉瘤、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、黑色素瘤、生殖细胞瘤、白血病及其他需要放、化疗的颅内肿瘤);②慢性肾功能衰竭(尿毒症)(包括血透、腹透、CRRT治疗);③器官移植(包括肾移植、肝移植、血液系统疾病的骨髓移植和干细胞移植、心肺移植);④系统性红斑狼疮;⑤再生障碍性贫血(包括遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血、地中海贫血);⑥血友病;⑦精神分裂症及双相情感障碍。

　　特殊疾病、慢性病门诊准入条件和申报管理：特殊疾病、慢性病门诊准入标准见《保山市人力资源和社会保障局关于印发保山市城乡居民医疗保险门诊统筹管理办法的通知》(保人社发〔2017〕70号)《保山市城乡居民医疗保险特殊疾病、慢性病门诊准入标准、用药范围及复审时间》(附件1)。

　　参加保山市城乡居民医疗保险并连续缴费满两年(保山市城镇职工和原保山市城镇居民、新农合缴费年限可合并计算)的参保人员可申请特殊疾病、慢性病门诊医疗待遇。

　　患有本办法规定的特殊疾病、慢性病的参保人员，需申请办理门诊待遇资格的，可到参保地医保经办机构领取或从保山市人力资源和社会保障网自行下载《保山市城乡居民医疗保险特殊疾病、慢性病门诊申报表》(附件2)，填写相关信息，经“准入标准”规定的二级及以上相应级别定点医疗机构按“准入标准”进行病情诊断和病种认定，附认定病种所需的确诊资料，由参保人持相关材料向参保地乡镇(街道)社会保障服务中心医保经办机构进行申报。

　　各乡镇(街道)社会保障服务中心医保经办人员应按时对参保人员提交的特殊疾病、慢性病门诊申报材料进行审核。特殊疾病门诊每月末组织审核一次，慢性病门诊每季度末组织审核一次。审核后7个工作日内办结录入信息、制作《保山市城乡居民医疗保险特殊疾病、慢性病门诊就诊卡》(以下简称《就诊卡》)。相关工作结束后，参保人员可到提交申报材料的乡镇(街道)社会保障服务中心查询审核结果和领取《就诊卡》。

　　城乡居民参保人员最多可申报3个慢性病病种。

　　申请人提交申请材料同时提供2张五分彩色免冠近照。

　　特殊疾病、慢性病患者应在规定的时间内参加复审，不参加复审的，停止其特殊疾病、慢性病门诊待遇。特殊疾病、慢性病的复审时间详见附件1。

　　特殊疾病、慢性病门诊的报销范围和就医管理：特殊疾病、慢性病门诊的报销范围限于确定的特殊疾病、慢性病病种相关的药品费，各病种的诊疗报销范围详见附件1。

　　特殊疾病、慢性病门诊的用药严格按照云南省城乡居民医疗保险药品目录执行，报销范围的药品(包括中草药)、项目等，统一按甲类结算，但目录规定有限制条件的，须按限制条件执行。

　　住院期间不得同时享受特殊疾病、慢性病门诊待遇。

　　参保人员可就近选择2所一级及以上医保定点医疗机构作为特殊疾病、慢性病门诊定点医疗机构，每年1月份，需由参保患者根据各自的复审期限到乡镇(街道)社会保障服务中心医保经办机构进行复审，同时，进行系统审批，方可在院即时结算特殊疾病、慢性病门诊医疗费用。特殊疾病、慢性病患者在统筹区内(含保山市内跨县市居住或务工)医疗机构就诊时实行即时结算，个人支付应自付部分，医保基金支付部分由定点医疗机构向属地医保经办机构申报。

　　长期在保山市外居住或务工的特殊疾病、慢性病参保人员，办理相关备案登记手续后，在居住(务工)地选定2所医保定点医疗机构就诊，门诊医疗费用由个人垫付，最迟于次年3月31日前将《就诊卡》复印件、门诊发票原件、处方(或收费清单)原件等交参保地医保经办机构(社会保障服务中心医保经办人员)审核报销。费用报销所需资料不符合规定或逾期交单的，原则上不予支付。

　　享受特殊疾病、慢性病门诊医疗待遇的参保人员到定点医疗机构就诊，应出示社会保障卡及《就诊卡》，并使用门诊病历本，以便医疗机构记录就诊情况。

　　参保患者不按要求在统筹区内医保定点医疗机构实行即时结算，或在零售药店、非选定的医疗机构就医的，其医疗费用医保基金不予支付。

　　定点医疗机构提供特殊疾病、慢性病门诊医疗服务时，须严格执行云南省城乡居民医疗保险药品目录和保山市城乡居民特殊疾病、慢性病门诊用药报销范围。每次门诊处方用药量不超过2个月(精神分裂症及双相情感障碍和异体器官移植术后抗排异治疗不超过3个月)。超报销范围和用药量规定的费用不予支付。