慢性丙型肝炎抗病毒治疗方案

一治疗前应进行HCVRNA基因分型1型和非1型和血中HCVRNA定量，以决定抗病毒治疗的疗程和利巴韦林的剂量。

1HCVRNA基因为1型，或和HCVRNA定量≥2×106拷贝/ml者，可选用下列方案之一：

1．PEG-IFNα联合利巴韦林治疗方案：PEG-IFNα-2a180μg，每周1次皮下注射，联合口服利巴韦林1000mg/d，至12周时检测HCVRNA：

1如HCVRNA下降幅度2个对数级，则考虑停药；

2如HCVRNA定性检测为阴转，或低于定量法的低检测限，继续治疗至48周；3如HCVRNA未转阴，但下降≥2个对数级，则继续治疗到24周。如24周时HCVRNA转阴，可继续治疗到48周；如果24周时仍未转阴，则停药观察。

2．普通IFNα联合利巴韦林治疗方案：IFNα3MU～5MU，隔日1次肌肉或皮下注射，联合口服利巴韦林1000mg/d，建议治疗48周。

3．不能耐受利巴韦林不良反应者治疗方案：可单用普通IFNα、复合IFN或PEG—IFN，方法同上。

2HCVRNA基因为非1型，或和HCVRNA定量2×106拷贝/ml者，可采用以下治疗方案之一：

1．PEG-IFNα联合利巴韦林治疗方案：PEG-IFNα-2a180μg，每周1次皮下注射，联合应用利巴韦林800mg/d，治疗24周。

2．普通IFNα联合利巴韦林治疗方案：IFNα3MU每周3次肌肉或皮下注射，联合应用利巴韦林800～1000mg/d，治疗24～48周。

3．不能耐受利巴韦林不良反应者治疗方案：可单用普通IFNα或PEG-IFNα。

1国外文献，PEG-IFNα-2b1.0～1.5μg/kg与PEG-IFNα-2a180μg每周1次皮下注射，联合利巴韦林口服48周，两法治疗丙型肝炎的SVR率相似，前者在我国也即将被批准上市；

2在采用普通IFNα治疗时，有人采用所谓“诱导疗法”，即每天肌肉注射IFNα3MU～5MU，连续15～30d，然后改为每周3次。国外研究表明，患者对这一方案的耐受性降低，且能否提高**尚不肯定；

3利巴韦林用量参考：体重85kg者，1200mg/d；65～85kg者1000mg/d；65kg者，800mg/d。有文献，利巴韦林的剂量为10.6mg/kg体重。

3对于治疗后复发或无应答患者的治疗

对于初次单用IFNα治疗后复发的患者，采用PEG-IFNα-2a或普通IFNα联合利巴韦林再次治疗，可获得较高SVR率47％，60％；对于初次单用IFNα无应答的患者，采用普通IFNα或PEG-IFNα-2a联合利巴韦林再次治疗，其SVR率较低分别为12％～15％和34％～40％。对于初次应用普通IFNα和利巴韦林联合疗法无应答或复发的患者，可试用PEG-IFNα-2a与利巴韦林联合疗法。

二．抗病毒治疗应答的类型及影响因素

1抗病毒治疗应答的类型

依据所观察的指标不同，可分为生化学应答、病毒学应答及组织学应答。

1．生化学应答：ALT和AST恢复正常。

2．病毒学应答：

1早期病毒学应答EVR：指治疗12周时血清HCVRNA定性检测阴性或定量检测小于低检测限，或定量检测降低2个对数级Log以上。有早期EVR者易获得SVR，无EVR者不易获得SVR，因此EVR可作为预测SVR的指标。

2治疗结束时病毒学应答ETVR：即治疗结束时定性检测HCVRNA为阴性或定量检测小于低检测限；

3SVR：即治疗结束至少随访24周时，定性检测HCVRNA阴性或定量检测小于低检测限；

4无应答NR：指从未获得EVR、ETVR及SVR者。

5复发relapse：指治疗结束时为定性检测HCVRNA为阴性或定量检测小于低检测限，但停药后HCVRNA又变为阳性；

6治疗中反弹breakthrough：治疗期间曾有HCVRNA载量降低或阴转，但尚未停药即出现HCVRNA载量上升或阳转。

3．组织学应答：是指肝组织病理学炎症坏死和纤维化的改善情况，可采用国内外通用的肝组织分级炎症坏死程度、分期纤维化程度或半定量计分系统来。

2抗病毒治疗应答的影响因素

慢性丙型肝炎抗病毒**应答受多种因素的影响，下列因素有利于取得SVR：1HCV基因型2、3型；2病毒2×106拷贝/ml；3年龄40岁；4女性；5感染HCV时间短；6肝脏纤维化程度轻；7对治疗的依从性好；8无明显肥胖者；9无合并HBV及HIV感染者；10治疗方法：以PEG-IFNα与利巴韦林联合治疗为佳。

三．抗病毒治疗的不良反应及处理方法

1IFNα的主要不良反应

为流感样症候群、骨髓抑制、精神异常、甲状腺疾病、食欲减退、体重减轻、腹泻、皮疹、脱发和注射部位无菌性炎症等。

1．流感样症候群：表现为发热、寒战、头痛、肌肉酸痛、乏力等，可在睡前注射IFNα，或在注射IFNα同时服用非甾体类消炎镇痛药，以减轻流感样症状。随疗程进展，此类症状逐渐减轻或消失。

2．骨髓抑制：一过性骨髓抑制主要表现为外周血白细胞和血小板减少。如中性粒细胞数≤0.75×109/L，血小板50×109/L，应降低IFNα剂量；1～2周后复查，如恢复，则逐渐增加至原量。如粒细胞数≤0.50×109/L，血小板30×109/L，则应停药。对于中性粒细胞明显降低者，可用粒细胞集落刺激因子G-CSF或粒细胞巨噬细胞集落刺激因子GM-CSF治疗。

3．精神异常：可表现为抑郁、妄想症、重度焦虑和精神病。其中抑郁是IFNα治疗过程中常见的不良反应，症状可从烦躁不安到严重的抑郁症。因此，使用IFNα前应评估患者的精神状况，治疗过程中也要密切观察。抗抑郁药可缓解此类不良反应。对症状严重者，应及时停用IFNα。

4．IFNα可诱导自身抗体的产生：包括抗甲状腺抗体、抗核抗体和抗胰岛素抗体。多数情况下无明显临床表现，部分患者可出现甲状腺疾病甲状腺功能减退或亢进、糖尿病、血小板减少、溶血性贫血、银屑病、白斑、类风湿性关节炎和系统性红斑狼疮样综合征等，严重者应停药。

5．其他少见的不良反应：包括肾脏损害间质性肾炎、肾病综合征和急性肾衰竭等、心血管并发症心律失常、缺血性心脏病和心肌病等、视网膜病变、听力下降和间质性肺炎等，发生上述反应时，应停止治疗。

2利巴韦林的主要不良反应

利巴韦林的主要不良反应为溶血和致畸作用。

1．及时发现溶血性贫血：须定期做血液学检测，包括血红蛋白、红细胞计数和网织红细胞计数。在肾功能不全者可引起严重溶血，应禁用利巴韦林。当Hb降至≤100g/L时应减量；Hb≤80g/L时应停药。

2．致畸性：男女患者在治疗期间及停药后6个月内均应采取避孕措施。

3．其他不良反应：利巴韦林还可引起恶心、皮肤干燥、瘙痒、咳嗽和高尿酸血症等。

四丙型肝炎患者的监测和随访

1对接受抗病毒治疗患者的随访监测

1．治疗前监测项目：治疗前应检测肝肾功能、血常规、甲状腺功能、血糖及尿常规。开始治疗后的个月应每周检查1次血常规，以后每个月检查1次直至6个月，然后每3个月检查1次。

2．生化学检测：治疗期间每个月检查ALT，治疗结束后6个月内每两个月检测1次。即使患者HCV未能清除，也应定期复查ALT。

3．病毒学检查：治疗3个月时测定HCVRNA；在治疗结束时及结束后6个月也应检测HCVRNA。

4．不良反应的监测：所有患者要在治疗过程中每6个月、治疗结束后每3～6个月检测甲状腺功能，如治疗前就已存在甲状腺功能异常，则应每月检查甲状腺功能。对于老年患者，治疗前应作心电图检查和心功能判断。应定期评估精神状态，尤其是对表现有明显抑郁症和有自杀倾向的患者，应给予停药并密切防护。

2对于无治疗指征或存在禁忌证及不愿接受抗病毒治疗的患者的随访

1．肝脏活检：显示无或仅为轻微损害者，肝病进展的可能性小，但仍应每24周进行一次体检并检测ALT。必要时可再删干活检检查；

2．生化学检查：对ALT持续正常且未进行肝活检者，每24周进行1次体检并检测ALT。

3．肝硬化患者的随访：如已发展为肝硬化，应每3～6个月检测甲胎蛋白AFP和腹部B超必要时CF或MRI，以早期发现HCC。对于HCC高危患者50岁、男性、嗜酒、肝功能不全或已有AFP增高，更应加强随访。另外，对肝硬化患者还应每1～2年行上消化道内镜或食管X线造影检查，以观察有无食管胃底静脉曲张。