多变的心律失常

   心律失常指心律起源部位、心搏频率及冲动传导等任何一项异常。几乎每个人一生都有心律失常。调查显示每4个人中就有1人是心律失常患者。心律失常还和年龄、工作压力等紧密相关，年龄越大，工作强度越高，精神越紧张，发病率相应升高。其临床表现多种多样、发作持续时间长短不一，另外还有些**心律失常可能突然发作危及生命致猝死，故变化多端、扑朔迷离的心律失常已成为人们的。为此，本版特推出心律失常专版，让人们更多的了解、认识心律失常，健康快乐的生活！

认识心律失常

心内二病区主任 主任医师 张虹

    心脏正常跳动的节律是窦房结起搏信号规律整齐发放的窦性心律，频率一般为60-100次/分，所谓心律失常，简而言之就是心脏跳动的频率和/或节律异常。

    心律失常是由于窦房结激动异常或激动产生于窦房结以外，激动的传导缓慢、阻滞或经异常通道传导，即心脏活动的起源和或传导障碍导致心脏搏动的频率和或节律异常。心律失常可以因先天传导通路结构异常、离子通道异常等单独发病，亦可与其它心血管病如心肌病、冠心病、肺心病及瓣膜性心脏病等伴发，也可以由心脏以外的一些异常情况如情绪激动、贫血、高钾或低钾血症等导致。心律失常临床表现多种多样、发作持续时间长短不一，有些无器质性心脏病良性心律失常无需特殊治疗，有些心律失常因持续发作累及心脏而致心脏功能衰竭，另外，还有些**心律失常可能突然发作危及生命致猝死，故变化多端、扑朔迷离的心律失常诊断与治疗成为临床心血管领域及研究。

    心律失常的诊断主要靠心电图及动态心电图。心电图记录时间有限只能记录频繁发作或持续发作的心律失常，动态心电图可连续记录24-48小时，有助于捕捉较为频繁短阵发作的心律失常。对于心律失常发作间隔时间很长者，目前，体积如Ｕ盘大小的植入性Holter植入患者胸前的皮下，可以长期监测患者的心电图，连续记录时间长达24个月以上来捕捉。

    心律失常的治疗包括药物治疗及器械治疗。选择药物治疗时要据患者心律失常病因及心脏是否存在器质性疾病等具体情况来选择相应的药物及策略。在器械治疗方面，不可逆的缓慢性心律失常可以通过起搏器进行治疗，而快速性心律失常如房速、房扑、房颤、阵发性室上性心动过速以及特发性室性心动过速等可以通过导管射频消融治。另外，对于症状明显药物治疗差的频发室性早搏也可以通过导管射频消融治。

    总之，医疗科学的进步，使得过去无法诊断及治疗的心律失常的治成为可能，我们期待着有更多的新药物及新出现，为人类战胜心律失常尤其是危及生命的**心律失常做出贡献。

窦性心动过速

心内二病区副主任 主任医师  张变花

    窦性心律心率大于100次/分为窦性心动过速，其原因有生理性和病理性两种。生理性原因包括正常人的体力活动、情绪激动、饱餐、饮浓茶、饮酒等，均可使交感神经兴奋，心率加快。病理情况可见于：贫血、发热、感染、缺氧、自主神经功能紊乱时，甲亢，各种原因休克，心肌炎，心肌梗死，心力衰竭，其他器质性心脏病、心脏手术后，药物如肾上腺素类、阿托品类也能引起窦性心动过速。治疗：积极治疗原发病、消除诱因，是减少窦性心动过速发作的关键。因此发现窦性心动过速是首先是积极查找心动过速的原因，针对原因做相应治疗；避免精神紧张，戒烟酒，减少本病诱发因素；起居有常，饮食适宜，勿过劳；适当体育锻炼，防止感冒。

缓慢性心律失常

心内二病区主治医师  吴桂萍

    缓慢性心律失常是以心率减慢为特征的疾病。临床常见的有窦缓、病窦和房室传导阻滞。窦缓指窦性心律慢于60次/分。病窦是由于窦房结或其周围组织的器质性病变导致的综合征，主要特点是心动过缓，当合并快速性室上性心律失常反复发作时称为慢-快综合征。房室传导阻滞主要是指心房向心室方向传导阻滞。

    缓慢性心律失常的常见病因：特发性传导系统纤维化、退行性变等；各种器质性心脏病、心肌炎症等；药物影响，如洋地黄和抗心律失常药物；高血钾、尿毒症等；心脏外科手术损伤、导管射频术并发症。

    缓慢性心律失常的临床表现主要取决于心动过缓的程度，如心率不低于50bpm，可以不引起症状。如心率低于50bpm或者出现大于3秒的长间歇，可以出现相关的症状如一过性晕厥、近似晕厥、头昏、黑朦等；长期的心动过缓也可引起全身性症状，如疲乏、运动耐量下降以及充血性心力衰竭等，可持久或间歇发作。缓慢性心律失常的诊断主要通过心电图及Holter等心电监测方法确诊。缓慢性心律失常的治疗包括：病因治疗 首先应尽可能地明确病因，如急性心梗进行冠脉血运重建，改善冠脉供血等。药物治疗 对于心率慢，出现心动过缓症状明显的患者可以试用阿托品或异丙肾上腺素以暂时提高心率。避免使用减慢心率的药物如β受体阻滞剂等。植入心脏起搏器 出现症状性心动过缓者是植入起搏器的适应证。

房性早搏、室性早搏

心内二病区主治医师 齐振辉

    “早搏”是临床上非常常见的心律失常，是指提前发生的心脏跳动，分为房性、室性、房室交界区性。

    房性早搏是起源于窦房结以外心房的任何部位的心房激动，而室性早搏指希氏束分叉以下部位过早发生的使心肌除极的心搏。房性早搏多为功能性；而在器质性心脏病患者中，房早的发生率明显增加。

    正常人发生室早的机会随年龄的增长而增加。缺血、缺氧、麻醉、电解质紊乱、过量烟、酒、咖啡能诱发室早。洋地黄、奎尼丁、三环类抗抑郁药中毒发生严重心律失常之前常有室早出现。室早也可见于其它器质性心脏病患者。临床症状：主要表现为心悸、胸闷、乏力症状，自觉有停跳感，有些患者可能无任何症状。

    治疗：一般情况下，无器质性心脏病的早搏，不会增加心脏性死亡的危险，房性早搏通常无需治疗，当有明显症状时，应给予治疗。首先去除病因，治疗药物包括普罗帕酮、β受体拮抗剂。对于无器质性心脏病的室早，无明显临床症状，不必药物治疗。症状明显，治疗以消除症状为目的。药物宜选用β受体拮抗剂、美西律、普罗帕酮等。药物治疗差或24h早搏超过2万次需考虑射频消融治。

房速、房扑、房颤

心内二病区主治医师 孙帅

    房速、房扑及房颤是快速房性心律失常，前两者相对于房颤节律更规整些，房颤则是心房完全紊乱性颤动，丧失收缩能力，长时间的快速房性心律失常可以导致心脏扩大，引起心衰，称之为心动过速心肌病。此外，对于房颤来讲，还可以引起附璧血栓，因为房颤时心房没有协调一致的舒缩运动，血流就相对湍流瘀滞，心房壁不光滑，很容易造成心房附壁血栓，血栓的脱落导致栓塞事件，常见为脑栓塞。传统的抗心律失常药物，如美托洛尔、地尔硫卓等仅能减慢过快心室率或者减少其发作，并不能从本上解决问题。另外，华法林等抗凝药物也仅能预防50%左右的房颤血栓事件，且长期服用出血风险亦很高。目前，日臻成熟的射频消融术治快速房性心律失常给患者带来了新希望。

    快速房性心律失常的治就意味着心肌恢复了正常的激动，有利于心脏功能的恢复，很多心动过速心肌病的患者在射频消融术后扩大的心脏可以恢复到正常大小。

阵发性室上性心动过速

心内二病区科秘书 主治医师  仝凌

    狭义的阵发性室上性心动过速主要指房室结折返及房室折返性心动过速，它是因心跳突然急剧加快所引起的一系列临床表现。此病常见于没有器质性心脏病的人，年轻人多于老年人，女性稍多于男性，现已证明该病与某种先天性心脏结构异常有关，国人常见的为房室折返性心动过速，房室结折返性心动速占30%。诱因包括运动过度、疲劳、情绪激动、饮酒等。患者发作呈“突发突止”，通常在平静状态下，没有任何先兆，心跳突然加速，脉搏多在160-240次/分，这种心跳也是突然恢复正常。发作持续时间长短不一，短则几秒，长则几天，多数病人发病后可自行终止，少数病人必须用药后才能终止。临床症状轻重不一，轻时可只有心慌、憋气、头晕、乏力，重时可出现胸痛、呼吸困难、晕厥、抽搐或休克。症状的轻重，取决于发作时心率的快慢，是否合并其他心脏病及病人的耐受程度。

    发病时心电图可做出诊断。不发病时心电图可能正常，到医院做食道调搏，诱发后做心电图可确诊。有些病人不发病时心电图为预激综合征或短PR征，有助于诊断。发病时用手指轻压眼球或颈动脉窦两侧交替，用筷子刺激咽部引发恶心，深吸气后屏住呼吸有的病人可用此法终止发作。普罗帕酮、维拉帕米、地尔硫卓等药物可终止发作，但不能治。目前佳的选择是射频消融术，它可以一次性治心动过速的发作，不再需要使用抗心律失常药物。

室性心动过速

心内二病区副主任医师 苏庆丰

    室性心动过速室速是自发的、频率超过100次/分，连续3次或3次以上的心室电除极活动。室速多数发生在器质性心脏病患者，常伴有明显的临床症状和血流动力学障碍，易演变为心室颤动而发生心源性猝死，是临床急症，需要紧急救治。约有10%左右的室速发生在无器质性心脏病患者，称为特发性室速。室速分为单形性室速、多形性室速和无脉性室速/室颤等。

    单形性室速分为伴有器质性心脏病的单形性室速和不伴有器质性心脏病的特发性室速。大多数特发室速血流动力学稳定，但持续发作时间过长或有血流动力学改变者宜电转复。药物治疗可选用维拉帕米、普罗帕酮等。终止后建议射频消融术治疗。

    多形性室速常见于器质性心脏病。持续性多形性室速可蜕变为室扑/室颤。血流动力学稳定者或短阵发作者，给予相应治疗。临床上应注意其它因素导致的尖端扭转性室速，如某些抗心律失常药、利尿药、三环类抗抑郁药等、电解质紊乱、心肌缺血、心衰、颅高压、酗酒等引起。典型发作即突然运动、恐惧、疼痛或情绪激动诱发心律失常。偶尔出现的短阵多形性室速，可观察或口服β受体阻滞剂治疗。若室速发作频繁，可应用β受体阻滞剂、静脉使用胺碘酮或利多卡因。此外，临床中还有短Q-T综合征、Brugada综合征、儿茶酚胺敏感性多形性室速等少见类型。置入带有除颤功能的起搏器ICD是预防心源性猝死的方法。

    无脉性室速／室颤  是心脏骤停的常见形式，尽早进行规范的心肺复苏CPR。一旦取得除颤器，立即予以大能量非同步直流电复律。电复律后立即重新恢复CPR，同时建立静脉通道，进行后续治疗。

抗心律失常药物的合理应用

心内二病区副主任医师 曹向红

    尽管越来越多的快速心律失常可经导管消融治疗获得治、缓慢型心律失常置入心脏起搏装置亦毋需担忧，但药物治疗依然是抗心律失常治疗的基础，且常常是作为治疗和长期维持治疗。

先危险分层，再决定方案。面对心律失常患者，首先是要明确诊断并进行危险分层，才能据危险程度决定即刻治疗和远期治疗的方案。

    用药时间宜个体化及注意监测药物不良反应。静脉用药一般用于急性心律失常发作、或转复原有的心律失常。由于其作用迅速而强大，应用时必须注意加强监测。用药前要了解患者的机体情况，对于仅白天发作的患者，常与交感张力增高有关，β受体阻滞剂。而对于仅夜间发作的患者应进行睡眠呼吸监测除外睡眠呼吸障碍导致的继发性心律失常，应用持续正压通气等治疗后心律失常会明显改善，如必须用抗心律失常药物，则可晚餐后或睡前服用一次抗心律失常药物即可。

    由于抗心律失常药物有致心律失常作用，因此必须严格把握适应证及其不良反应，正确应用。首先应确定是否有必要使用抗心律失常药物，避免滥用。尽量选用**高而副作用小的药物。用抗心律失常药物前，应留意纠正心肌缺血和心衰，纠正电解质紊乱。药物应从小剂量开始，无效时再逐渐增量，尽量减少联合用药。联合应用抗心律失常药物和其他药物时，应留意相互的不良作用及配伍禁忌。静脉应用抗心律失常药物时，应进行心电监护。长期用药，有条件者应监测血药浓度。一旦出现心律失常加重或新发心律失常，应立即停用致心律失常药物。总之，心律失常的药物治疗，重点在于熟练把握每种抗心律失常药物的作用机制、**、副作用和治疗原则，据患者的情况个体化使用。

心律失常的器械治疗

心内二病区副主任医师  王海雄

    随着科技的发展，越来越多的心律失常可以依靠器械治疗获得良好的医疗。

对于较严重的缓慢型心律失常，药物治疗非常局限，要获得本的缓解必需依靠置入临时或心脏起搏装置来解决。伴随起搏脉冲发生器和起搏部位生理化进展，已经有很多的患者从中得到明显的获益。

    对于狭义的室上速即房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速，经导管射频消融治疗已经成为学术界公认的标准治疗方法，可以使患者获得治，成功率在95-98%以上。

    对于快速性房性心律失常，包括频发房搏、房速、房扑和房颤，近些年也获得突破性进展，经导管射频消融治疗已经成为房性心律失常的重要也的治疗方法。

    对于室性心律失常而言，特发性室早和特发性室速临床上已取得良好的导管消融，成功率在90%以上；对于心肌病或心肌梗死后室早/室速，尽管近些年临床上也已取得明显的进展，但总体成功率还不尽如人意，大约为50%。室扑和室颤是心源性猝死常见的原因，随着带除颤功能起搏器ICD在临床中使用以来，已在一定程度上明显降低了猝死发生率。

    总之，对一些特定的心律失常而言，不同功能起搏器的使用或和导管射频消融治疗是临床中行之的方法。

    心内科二病区器械治疗心律失常开展工作如下：

    传统二维方法和经房间隔穿刺途径的室上速射频消融术省内；

    Carto 指导下的复杂室上速、房速、房扑/房颤等射频消融术省内；

    传统部位单双腔起搏器、带除颤功能起搏器ICD、房室双间隔部位起搏器植入术省内；

    三腔起搏器抗心衰起搏器，CRT植入术省内；

    希氏束起搏器植入术国内。

心律失常的中医防治

中医科副主任/主任医师 张永康

    心律失常属于中医的“心悸”、怔忡等范畴。历代医家把心悸的病因分为虚实，虚者多为气血虚衰、心阳不振，而以阳气虚为主；实者多以痰浊上犯、瘀血阻络、心阳痹阻等。心阳是鼓动血脉运行动力。纵观各医家的观点，心悸病因是由于体虚劳倦、七情所伤、感受外邪、药食不当等导致气血阴阳亏虚，心失所养，或邪扰心神，心神不宁所致。

    诊断 自觉心中悸动不安，心搏异常，或快、或慢、或忽跳忽止，呈阵发性的持续不解，精神紧张，心慌等。脉象可见结、代、促、涩、缓等；伴胸部不适、易激动、心烦不寐、头晕等；情志刺激如惊恐、紧张、焦虑、饮酒等均可诱发。

    治疗 中医治疗心悸各医家有自己的观点。但大多数将心悸分为心胆气虚型、用安神定志丸加减；心血不足型、用归脾汤加减；阴虚火旺型、用天王补心丹合朱砂安神丸加减；心阳不振型、用桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤加减；水饮凌心型、用苓桂术甘汤加减；瘀阻心脉型、用桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤；痰火扰神型、用黄连温胆汤加减。

    预防 疾病的预防当从病因着手，情志是影响该病的首要原因，应当保持良好的心态，避免精神刺激，避免七情过度；饮食有节。宜低盐低脂饮食，心气阳虚，忌过食生冷，心阴虚忌过食辛辣，痰瘀内阻忌过食肥甘厚腻等；生活规律，避免寒冷天气外出，避免剧烈运动；可用人参、大枣、酸枣仁等日常煮粥服用。

心律失常的饮食原则

营养科秘书/副主任医师 张海娟

    对于心律失常引起的多种脏器缺血表现和原发病，我们在饮食上应注意：

    首先心脏疾病要低盐，对于有心脏疾病的患者一般建议每日用盐4克以内，2克为宜，盐摄入过多会损伤血管壁，降低血管的弹性，容易形成血栓而使血管管腔变窄，这些都易使重要脏器供血不足。

    脂肪的摄入要平衡。营养学上脂肪分为三类，饱和脂肪、单不饱和脂肪、多不饱和脂肪，后两种对身体有益。含多不饱和脂肪多的当然是深海鱼油；改善血管的还有卵磷脂，它在大豆、坚果中较多，但是要吃对，坚果不宜炒，炒后卵磷脂就被破坏，应当生或者煮着吃，其中的VE也能预防冠心病。禁吃“人造”的反式脂肪，如人造黄油。

    注意维生素的补充。VB1大多在全谷类食品中，如麦仁、麦片、玉米、糙米，它能改善人们的代谢，不至于使人们长胖。“新鲜”的蔬菜和水果中含VC和叶酸多，它们也能改善我们的血管，要注意“新鲜”，挑新鲜的食材。按照膳食指南，绿色的蔬菜占到全天蔬菜的一半以上，适量地吃一些红色蔬菜。

    注意要少食多餐，每顿7分饱，可以吃4-5餐，这样就不会增加心脏的负担，包括水也不能喝的过饱。

    禁忌浓茶、咖啡、香烟、烈酒、煎炸及过咸、过甜、过黏的食品。

    控制体重，适当锻炼，改善代谢。