瘢痕妊娠，不容忽视的异位妊娠

  近年来，随着剖宫产的提高，加之其他因素的影响，选择剖宫产的人数逐年增加，从而增加了瘢痕子宫的发生率。随着国家二胎政策的逐渐开放，越来越多的年轻妈妈们选择再次怀孕，但同时对于一些妈妈们来说，子宫切口瘢痕妊娠无疑又是一个噩梦，因此，为了让大家更多的了解子宫瘢痕妊娠对患者带来的危害性，本期我们特邀了妇产一病区、介入科、磁共振室的相关对子宫瘢痕妊娠的相关知识进行了。

瘢痕妊娠的定义及风险

妇产科一病区主任/主任医师   李合欣

    1978年Larsen及Solomon提出剖宫产子宫切口瘢痕妊娠CSP的概念。近10余年，其发病呈上升趋势，较之宫颈妊娠明显增多。CSP 若未能及早诊断或处理不当，可能发生严重出血及子宫破裂，以致为抢救患者生命而切除子宫，使患者丧失生育能力，给女性造成难以估量的健康损害。如果CSP继续妊娠，则发生胎盘植入的风险增加3-5倍，且有发生腹腔妊娠的可能。

    孕卵着床于子宫剖宫产瘢痕处称之为剖宫产子宫切口瘢痕妊娠。目前国内外学者一致认为CSP为异位妊娠的一种极为少见的特殊形式，是一种特殊的肌层妊娠。有关又提出CSP有两种不同形式，一种是孕囊向宫腔生长，有继续妊娠的可能，但常常至中、晚期发生子宫破裂及严重出血等并发症。另一种是绒毛深深地植入瘢痕中，孕早期即发生出血甚至子宫破裂，危险性极大。因此认识这种特殊类型的妊娠并给予恰当的治疗十分重要,特别是二胎政策放开后更要注意。

    据动物剖宫产疤痕形成过程观察发现：肌细胞再生修补伤口缺损，形成新生血管淋巴，纤维母细胞开始产生胶原有一定的时间规律：6个月妊娠者：瘢痕为纤维结缔组织，平滑肌纤维变性；6-12个月妊娠者：切口处有嫩肉芽组织和普遍增长的纤维组织；2-3年：瘢痕肌肉化程度达佳状态；随着间隔的延长瘢痕状态越来越差，切口处变化永远不能恢复至术前状态。因此医生在询问病史时必须了解影响子宫切口愈合的因素，主要是：营养状况、前次手术、感染、术式、缝合、相隔多久、单层还是双层缝合。疤痕子宫一旦妊娠到达孕晚期，对疤痕部位的了解也很重要。然而，对B超下子宫疤痕情况的了解是否与实际情况相符问题有不同看法，但一般而言，如超声观察到子宫下段厚薄不均匀，失去连续性，羊膜囊向子宫下段缺损处流动则要高度重视。

瘢痕妊娠的病因及临床病理类型

妇产一病区副主任/主任医师   曹爱萍

    瘢痕妊娠的病因

    剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠病因至今尚未阐明，可能是由于剖宫产术后子宫切口愈合不良，瘢痕宽大，或者炎症导致瘢痕部位有微小裂孔，再次妊娠时受精卵抵达瘢痕处时通过微小裂孔进入子宫肌层而着床。在胚胎发育过程中，绒毛直接侵入肌层，甚至穿透肌层。近几年，许多学者认为剖宫产术单层缝合子宫切口术后易导致子宫瘢痕处妊娠，有认为：快速的缝合，单层的方法，缝线的质地，可能是影响并导致胎盘植入的发生频率高的原因。

    瘢痕妊娠的临床病理类型

    胚胎早期停止发育  孕囊局部吸收：瘢痕处子宫内膜因剖宫产手术损伤而发育不良，孕卵种植于瘢痕处，胚胎可因营养不良而较早停止发育。孕囊较小时，可自行退化吸收，或仅有少量阴道出血而已。孕囊绒毛剥离：子宫出血：孕囊较大不易吸收时，绒毛剥离可引起子宫出血，因着床处肌层较薄且为瘢痕组织，肌壁收缩不良，断裂的血管不易闭合。出血淋漓或持续，时多时少，或突然大量出血，甚至迅猛如泉涌，导致血压下降、休克。出血局部淤积： 出血与停止发育的孕囊混合形成包块，包块随出血增加而长大，终导致子宫破裂，腹腔内出血。出血流入宫腔：出血向宫腔扩展可导致宫腔积血，容易误诊为胎停育、难免流产、不全流产及葡萄胎等异常。出血淤积颈管：出血未及时流出而淤积在宫颈管内，宫颈膨大，可误诊为宫颈妊娠、难免流产等异常。

胚胎继续发育 早期子宫破裂：孕卵在瘢痕裂隙深处着床发育，由于囊腔扩张，突破菲薄的肌层，甚至浆膜层，导致子宫破裂及腹腔内出血。中、晚期出血：孕囊若向峡部及宫腔生长，继续发育，迟早会发生胎盘前置、胎盘植入及一系列与之相关的妊娠中、晚期和分娩期并发症，如晚期流产、早产、子宫破裂、分娩后胎盘不剥离或剥离面大出血等。

瘢痕妊娠的诊断及鉴别诊断

妇产一病区秘书/主任医师   张彦玲

    剖宫产瘢痕妊娠的诊断：

    近年来由于剖宫产居高不下，此病发生率呈上升趋势而引起临床医师及超声医师的重视。关于瘢痕妊娠的诊治尚缺乏统一化标准。其临床表现可为停经后伴不规则阴道出血，伴或不伴腹痛，部分患者无任何不适，只是在早孕检查时发现。瘢痕妊娠在流产或刮宫时断裂的血管不能自然关闭可发生致命的大量出血。经阴道超声是诊断瘢痕妊娠的主要手段，其图像为：宫内无妊娠囊；宫颈管内无妊娠囊；妊娠囊位于子宫峡部前壁，超声下可见原始心管搏动或仅见混合型回声包块；膀胱壁和妊娠囊之间缺少正常肌层。

    彩色多普勒超声可见显示妊娠物内部及周边血流丰富。三维超声及MRI检查可增加诊断的准确性。多数学者不主张常规应用MRI，认为TVS结合彩色多普勒诊断瘢痕妊娠更可行。也有部分学者将内镜应用于瘢痕妊娠诊治，但是尚未得到临床医师广泛认同及使用。

    组织病理学诊断用于子宫瘢痕妊娠部分切除及子宫切除标本，或者刮宫时未见明显绒毛组织的刮出物行组织病理学检查。可见子宫肌层内存在的绒毛组织或蜕膜组织。

    瘢痕妊娠的鉴别诊断

    瘢痕妊娠与宫颈妊娠、流产、滋养叶细胞疾病等相鉴别：

    宫颈妊娠：指孕卵在宫颈管内着床和发育，临床诊断标准：妇科检查发现膨大的宫颈上方为正常大小的子宫；妊娠产物完全在宫颈管内；分段诊刮，宫腔内未发现任何妊娠产物。

    流产：主要表现为停经后阴道流血和腹痛。流产后血HCG下降明显。

    滋养叶细胞疾病：主要包括葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜上皮癌、胎盘部位滋养叶细胞肿瘤和上皮样滋养叶细胞肿瘤，后四种病变称为滋养叶细胞肿瘤GTN。葡萄胎典型症状是停经后不规则出血，子宫异常增大质软。B型超声是诊断葡萄胎一项可靠敏感的辅助检查，葡萄胎排出过程中出血较多。血清HCG滴度常明显高于正常孕周相应值，完全性葡萄胎多合并卵巢黄素化囊肿。但是部分性葡萄胎临床表现较难与流产相鉴别。滋养叶细胞肿瘤可以继发于任何妊娠。凡流产后、产后、葡萄胎后HCG持续升高或下降不满意，应该考虑GTN。结合盆腔彩超，胸部X线或CT基本可以做出GTN诊断。胎盘部位滋养叶细胞肿瘤和上皮样滋养叶细胞肿瘤临床罕见，起源于中间型滋养细胞，血清HCG测定多数阴性或轻度升高。确诊依靠组织学检。

瘢痕妊娠的超声检查

妇产一病区主治医师   曹建林

    超声检查是剖宫产瘢痕妊娠的首选检查方法，在其诊断、治疗、随访等方面发挥着重要作用。对有剖宫产史患者一旦停经并出现无痛性阴道少量出血，尿妊娠试验阳性，在临床诊断正常早期妊娠前，应首先选择超声检查排除子宫瘢痕处妊娠。

    剖宫产子宫瘢痕妊娠的超声诊断标准：子宫体腔上段空虚；子宫颈管内未见妊娠囊；妊娠物呈椭圆形囊状回声或混合型低回声包块，均着床于剖宫产切口附近即子宫前壁下段；妊娠囊与膀胱之间肌层变得菲薄，仅 2~5 mm；彩色多普勒超声具有典型特点，即呈非均质改变的区域内见丰富的血流信号，与子宫动静脉瘘的血流频谱相像。

    超声检查可以使用经腹和经阴道检查方法，多切面扫查。仔细观察妊娠物着床位置与剖宫产切口关系。如考虑为瘢痕妊娠要注意扫查子宫下段肌层厚度，妊娠物与膀胱间的关系；子宫肌层厚度；膀胱肌层内是否有绒毛植入；妊娠物与宫腔的关系、与宫颈内口的关系，以及妊娠物的大小、形态、回声、内部及周边血流情况。如有胎盘绒毛向子宫肌层内或膀胱肌层内植入，二维超声表现为病灶部位子宫内膜边界不清，正常回声之肌层变薄，代之以有边界的片状强回声为主的蜂窝状或筛孔状回声区；病灶血流较丰富，以周边静脉频谱血流为主，内部为低阻力动脉频谱。在未进行宫腔手术前，局部病灶表现为动静脉瘘较少见。

    超声能较准确及时的在早期作出剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的初步诊断， 在声像图中能清楚地显示病灶的大小、 范围、 距浆膜层距离，病灶处子宫肌层的厚度回声及血流情况等；能避免盲目人工流产带来的大出血等危险，对指导临床制定治疗方案具有重要作用；能动态观察病灶的变化，对治疗的评估具有重要意义。

子宫瘢痕妊娠的治疗

妇产一病区副主任医师 范林霄

    由于子宫瘢痕妊娠存在较为严重不良后果，因此一经确诊需及时终止妊娠。目前，对子宫瘢痕妊娠的治疗尚无统一治疗方案。治疗原则为：在患者生命的情况下，尽量保留患者生育功能。子宫瘢痕妊娠的治疗方法主要包括药物、手术和综合治疗。

    子宫瘢痕妊娠的药物治疗

    CSP的保守性药物治疗适用于无下腹痛、血流动力学稳定、子宫未破裂，且妊娠时间8孕周、CSP及膀胱间肌层2mm的CSP患者。CSP的药物治疗目的包括3种单用药物达到治愈目的；手术前期采用药物治疗，以减少术中出血；药物治疗作为手术治疗后血β-HCG值下降缓慢者的补充。CSP的治疗药物主要有甲氨蝶呤、米非司酮。

    子宫瘢痕妊娠的手术治疗

    子宫动脉栓塞术UAE 是一种介入治疗手段，经股动脉行单侧或双侧子宫动脉栓塞，3个月后吸收完全。

    刮宫术 CSP确诊后，直接行刮宫术常导致阴道大出血，子宫穿孔，临近脏器损伤等并发症，故不提倡。刮宫术仅适用于药物治疗和UAE后CSP患者的治疗。

    经腹手术 CSP的经腹手术包括局部病灶切除术、子宫修补术、子宫切除术。经腹局部病灶切除术的指征：对于药物治疗或UAE 后出血仍多，血β-HCG 值 100IU/L、妊娠物3cm、超声显示血流丰富者。子宫切除术的指征：仅适用于经保守治疗不能控制的阴道大出血及不要求保留生育功能的CSP患者，应作为CSP治疗的后选择。

    宫、腹腔镜治疗

    宫、腹腔镜是由传统的剖宫手术演变而来的一种微创，可用于CSP 的治疗。腹腔镜主要适用于治疗妊娠组织向腹腔和膀胱生长的CSP患者。腹腔镜治疗CSP具有、、手术时间短、出血量少、、住院时间短等优点，且可保留患者生育功能。宫腔镜主要适用于治疗妊娠组织向宫内生长的 CSP 患者，一般仅适用于早期CSP，阴道流血量少、β-HCG值较低者。

    子宫瘢痕妊娠的综合治疗

    CSP的综合治疗措施包括药物+手术治疗。单一或联合药物保守治疗CSP，常需时较长，且难保突发性阴道大出血及子宫瘢痕处破裂等发生。因此，常需结合药物治疗或UAE，必要时行清宫术或子宫修补术的综合治疗，这样可控制CSP出血，保留患者子宫。

瘢痕妊娠的介入治疗

介入科主任/主任医师   刘玉娥

    以往子宫切口瘢痕处妊娠大出血病例多行全宫切除术，目前多提倡采用介入微创治疗。

    介入性治疗子宫切口瘢痕妊娠的价值自1972年 Rosch等了应用超选择性动脉栓塞治疗胃肠道出血获得成功以来，作为保守治疗的微创，已在治疗妇产科疾病如产后出血、子宫肌瘤、宫颈妊娠中广泛应用,被认为是唯一可以取代子宫切除治疗大出血的。

    经妇科及超声检查诊断为剖宫产瘢痕部位妊娠,采用双侧子宫动脉栓塞术的方法,明胶海绵做栓塞剂一方面可迅速阻断血流，加速滋养叶细胞活性丧失，减少阴道大出血的发生，避免子宫切除；另一方面明胶海绵12～24天即可为机体吸收使血管再通，从而大限度地避免对正常子宫血供的影响。子宫动脉栓塞快速、、较好,失血量明显减少,并可保留子宫，对病情危重的出血患者不失为选用的应急止血手段，介入治疗后,在B超监视下行清宫术,不但术中出血减少,还降低了手术的难度和风险，以防盲目刮宫造成子宫穿孔甚至切除子宫。

    子宫切口瘢痕妊娠介入治疗具有，并发症少，止血迅速，且微创的优点,既保留了子宫的完整性,又保留其生育功能。

凶险性前置胎盘的核磁诊断

磁共振室主任/副主任医师   徐   成

    凶险性前置胎盘主要指既往有手术史，造成子宫瘢痕，此次妊娠为前置胎盘且胎盘附着于子宫瘢痕上。随着剖宫产术的增加，凶险性前置胎盘发生率也随之增加，其发生胎盘植入者高达50%，常致难以控制的大出血及其他并发症。

    在前置胎盘的诊断过程中，除了通过观察临床表现来诊断，还可以结合超声、磁共振成像和检验学。

    胎盘植入磁共振成像显示，子宫体积不同程度增大；子宫肌层内层结合带完整性被破坏，局部模糊、中断。子宫内见混杂信号团块影，孕龄短的胎盘表现为单纯的团块状结构，孕龄长的胎盘具有特征性的叶状、结节状结构。以子宫肌层为对照，T1 加权像病灶表现为等低信号，与宫壁分界欠清，此时可采取谨慎的保守治疗； T2 加权像表现为混杂的明显高信号，内可见条状及点状低信号，病灶突入肌层，肌层局部明显变薄，则通常须行子宫切除术。增强扫描病灶呈不均匀明显强化，类似“花瓣”样，边缘呈较高信号而中央呈稍低信号，其强化程度基本等同于子宫肌层，坏死区无强化，有时表现为“裂隙”状。发生胎盘穿通时，胎盘与邻近组织器官分界模糊，此时宜行大范围的子宫切除术。

    在整个诊断处理过程中应强调早期明确诊断，优化转诊流程，合理期待治疗，重视围术期处理及产后出血抢救等环节，降低孕产妇死亡率和改善围生儿结局。

瘢痕妊娠患者的护理

妇产一病区护士长/副主任助产师    冯果兰

    心理护理：加强与产妇及家属的沟通，讲解疾病知识，充分取得合作和理解。在产程过程中，助产士应给予产妇生理、心理、精神上的支持与帮助。帮助孕产妇减轻无助感，消除不必要的顾虑，增强分娩信心。宣传母乳喂养的好处，鼓励产妇进行母乳喂养，指导产妇做好产褥期乳房保健和婴儿正确的含接姿势。

    人流术后护理：嘱病人好好休息，先给予清淡饮食，如粥、鸡蛋、面片汤、鸡蛋汤，之后可以食用煮鸡蛋、炒菜、肉、米饭等。注意个人卫生和性生活卫生，避免盆腔感染。

    子宫动脉栓塞术的护理：密切观察生命体征；注意穿刺部位有无出血、血肿等；回房后手术侧下肢制动12小时；注意观察患者肢体、皮肤颜色，皮温及肢端血运；鼓励患者进食，以增强抵抗力；保持病室空气新鲜，保持外阴清洁，预防感染。

    健康教育：告知产妇保持良好的心态，合理营养、休息、睡眠和活动，注意个人卫生和外阴清洁。指导避孕方法，一般产后42天落实避孕措施，产后4周内禁止性生活。强调母乳喂养的必要性，告知母乳喂养热线电话，发放产后42天门诊复诊预约单。特别告知病人出院后如有头晕、腹痛、发热、阴道出血增多的现象和其它不适，及时到医院就诊及治疗。