骨质疏松要及早防治

    骨质疏松是一种以骨量减少，骨组织微结构破坏，导致骨骼脆性增加和易发生骨折为特征的全身性疾病。骨质疏松症分为原发性和继发性两大类，前者又分为绝经后骨质疏松症、老年骨质疏松症和特发性骨质疏松。

    随着社会老龄化及生活方式的改变，老年性骨质疏松症及其严重后果骨质疏松性骨折逐渐成为严重的公共健康问题。流行病学调查显示，我国70岁以上女性的骨质疏松症患病率为40.0%～59.3%，男性14.2～18.9%。而且75岁以上妇女和80岁以上男性髋部骨折发生率明显增加，15%～20%的患者在病后1年因各种并发症而死亡，50%以上的存活者将终生致残。此外，骨质疏松性骨折造成沉重的经济负担。

    骨质疏松的危险因素包括固有因素和非固有因素，其中固有因素包括人种、老龄、女性绝经和母系家族史。非固有因素包括低体重、性腺功能低下、吸烟、过度饮酒、饮过多咖啡、体力活动缺乏、制动、饮食中营养失衡、蛋白质摄入过多或不足、高钠饮食、钙或维生素D缺乏、有影响骨代谢的疾病和影响骨代谢的药物等。

    早期发现本病依靠骨密度检查。椎体X线平片异常迟于骨密度提示，但是早于症状体征的提示。常常在不知不觉中发生椎体压缩骨折，也可因咳嗽、打喷嚏、轻微外伤等诱发椎体骨折。新鲜椎体骨折的数周内，出现局部疼痛，体征出现叩击痛。多个椎体压缩者，出现驼背罗锅，身高变矮。非椎体骨折时，疼痛和畸形表现更加严重。

    骨质疏松的治疗据病情可分为药物治疗和手术治疗。

骨质疏松的诊断和自我筛查

    骨质疏松症的诊断包括两点：脆性骨折的病史，指轻微外力下发生的骨折，正常人一般不会发生；骨密度BMD低下。

    双能X线吸收法测定BMD是骨质疏松诊断的金标准，据WHO制定的骨质疏松诊断标准双能X线吸收法，BMD低于正常同种族同性别成年峰值骨量的2.5个标准差，即T值≤-2.5T值＝BMD测定值-骨峰值/正常成人BMD标准差诊断为骨质疏松症。如果有脆性骨折史，同时T值≤-2.5，诊断为严重骨质疏松症。BMD介于正常与骨质疏松之间-2.5＜T值≤-1为骨量低下，是骨质疏松症和骨质疏松性骨折的高危人群。要注意的是骨质疏松症只是定性诊断，临床上需要进一步明确骨质疏松的原因，排除各种与疾病、药物、生活方式等相关的继发性骨质疏松症，才能诊断为原发性骨质疏松症。

    我国指南了亚洲人骨质疏松自我筛查工具OSTA来评估骨质疏松风险。该模型纳入年龄和体质量2项重要的骨质疏松危险因素，具有很好的敏感性和特异性。

    其计算公式：OSTA指数＝体质量kg-年龄岁×0.2。OSTA指数＞-1考虑骨质疏松风险低，OSTA指数在-1～-4为中风险，OSTA指数≤-4为高风险。在绝经后女性中的研究显示， OSTA指数为低风险者，通过BMD测定，符合骨质疏松诊断的只占3%，中风险者该比例升到15%，而高风险者骨质疏松症检出率达到61%。

骨质疏松症的药物治疗

    骨质疏松症OP的治疗药物主要分为两大类，一类抑制骨吸收，另一类促进骨形成。

    骨吸收抑制剂

    雌激素E  妇女进入绝经期，雌激素下降，骨丧失速率明显加快，低骨密度BMD使脊柱、股骨、腕骨等处易发生骨折。雌激素替代疗法ERT可防止绝经早期小梁骨和皮质骨丧失。E越早应用，减少骨丧失越；E停止使用，维持BMD的作用也减弱。

    钙剂 骨峰值即一生中达到的大骨量，25到35岁时获得，该值越高，老年性和绝经引起OP性骨折发生越迟。儿童、青年和成年早期，足够钙摄人可增加骨峰值。

    降钙素cT 主要由甲状腺滤旁细胞产生，直接作用于破骨细胞CT受体，抑制破骨细胞活动及转化，较适用于高转换型OP。但cT口服不能吸收，只能肌注或鼻喷。

    阿仑膦酸钠ALN是第二代双膦酸盐，且不易抑制骨矿化，可以连续使用，是FDA认定的唯一一种用于治疗OP的双膦酸盐类药物，ALN可增加任何骨骼位点的骨量，对有或无症状的椎骨骨折都有确切作用。食管狭窄，消化不良，吞咽困难者都应慎用。

    骨形成促进剂

    甲状旁腺激素PTH 对骨骼有合成作用，增加成骨细胞数量，减少其程序性死亡。PTH可增加中轴骨、小梁骨量，但不增加皮质骨骨量，可用于治疗皮质激素诱导的老年性OP。

    氟化物 通过刺激成骨细胞而成为典型的促骨形成药物。尽管氟化物可增加骨密度，但它对骨密度和骨折率的影响仍有争议。

    锶盐 锶在30年前即被建议用于OP治疗。大剂量的锶占膳食含量1.5%-3.0%损害骨矿化，导致“锶软骨病”。短期小剂量锶治疗可短暂地减弱破骨细胞活动，长期补充诱导骨形成。

骨质疏松性椎体骨折不愈合的影像诊断

骨科副主任医师   张登君

    骨质疏松性椎体骨折在老年人群中较为多见，和其他骨折类似，也存在骨折不愈合的概率。其典型特征是轻微脊柱外伤，伤后数周至数月无症状，再往后出现症状，及持续进展的后凸畸形。

    骨质疏松性椎体骨折OVF不愈合其典型特征是影像学上在椎体内有一横行的气体密度裂隙。目前对OVF不愈合的诊断已经得到很大的改进，X片、CT、MRI 等诊断椎体裂隙征的准确性分别为14%、64%、96%。OVF 骨折不愈合的典型特征是在 MRI 上压缩椎体 T2 相上线性高密度，在增强 MRI 上可见椎体内未增强的裂隙区域。有研究认为，不愈合的原因是椎体骨折后裂隙内真空区域有气体填充，而后气体填充被液体填充替代，导致在 MRI 上出现特征性的 T2 相高信号影。病理学检查报告证实，椎体裂隙内填充物以浆液性渗出和坏死的肉芽组织为主。新鲜的椎体压缩骨折很少出现裂隙征，而骨折不愈合椎体及骨折后持续活动的患者容易出现椎体裂隙征。

    椎体成形术治疗骨质疏松性椎体骨折不愈合的令人满意。并发症是骨水泥的高漏出率，原因可能是椎体内的裂隙和骨水泥注入时的低粘稠度。

骨质疏松性椎体压缩骨折的治疗-经皮椎体强化术

    经皮椎体成形术PVP是一种微创放射介入疗法，它是在CT或X线的引导下，将骨水泥用专用注射器注入椎体，以增加椎体强度，减轻病人疼痛，预防椎体再塌陷。我院于2000年首先在全省开展PVP，目前已做该术两千余例，走在了的前列。

    与常规手术相比较，PVP具有以下优势：手术时间短，止痛明确可达9O%，可进行椎体重建；对高龄患者的全身干扰轻，性高；术后，并发症少，住院治疗时间短，一般3～5天；可防止椎体继续受压变形和骨折移位，还可杀死肿瘤细胞；对部分术前尚难确定良**的病例，通过PVP穿刺活检可以明确诊断。

    PVP主要应用治疗椎体压缩性骨折和肿瘤浸润引起的疼痛，并增加椎体的强度；但不能缓解神经和脊髓压迫症状，也不抑制肿瘤生长，PVP的适应症：各种溶骨性转移瘤、原位瘤。各种有症状的椎骨非感染性良性病变；骨质疏松性椎体压缩性骨折，新鲜且无神经压迫症状，椎骨后壁完整；PVP的禁忌证：体质弱不能耐受手术者；凝血功能障碍有出血倾向者；Ⅲ度以上压缩性骨折并有椎体后壁破坏者；成骨性椎体肿瘤；微生物感染病变；有脊髓压迫征者。

骨质疏松症的中医治疗

    中医对骨质疏松的记载，早见于《黄帝内经。据其临床表现，可归为“痹证”、“骨痿”、“骨枯”等范畴。其病因主要包括年老体弱、肾精亏虚、肾气不足、筋骨失养、气血瘀阻，属本虚标实之疾。

    肾虚型 肾阴虚：腰背酸痛，或全身骨痛，下肢无力或伴腿脚抽筋，手足麻木，五心烦热，口干咽燥，潮热盗汗，舌红少津，少苔，脉细数。治宜滋阴益肾，方用六味地黄丸加减；肾阳虚：腰背冷痛，腿膝软弱，不能久立，面色淡白，畏寒肢冷，夜尿频多，头晕目眩，精神萎靡，舌淡苔白，脉沉细、尺脉尤甚。治宜补肾温阳，方用金匮肾气丸加减。肾虚证均可加补骨脂、骨碎补、续断、龙骨、牡蛎、鳖甲等补肾壮骨之品。

    瘀血阻络型 证候表现：腰背酸软，骨痛，刺痛，痛有定处，拒按，肢体痿软麻木，筋肉挛缩，肌肤甲错、口唇爪甲晦黯、舌质紫黯或有瘀斑、淤点，脉涩或沉弦、弦迟。治宜活血化瘀，方用身痛逐瘀汤。

    骨质疏松症为现代中老年人常见疾病，严重影响患者的生活质量。中医药以其整体观念辨证论治的基本原则，对防治骨质疏松症独具优势，临床**确切。

经皮椎体强化术让他们站了起来

    家住太原今年已经106岁的任大娘在家不慎滑倒，疼痛难忍，家人发现后立即打120送至我院，经过检查发现，右侧踝关节骨折、腰椎体压缩骨折，骨质疏松，急诊对肢体骨折给予手法复位，石膏固定，但对于骨质疏松腰椎体压缩骨折的治疗，家属倾向于积极手术治疗，但患者心存顾虑，恐惧手术。

    我院骨科主任宋洁富及其团队经过认真分析患者病情，认为患者年龄较大，如保守治疗，需长时间卧床增加发生并发症的危险，经皮椎体成形术与传统开放手术不同，不需要开刀通过微创的方式，在几乎无痛苦的情况下就可以完成手术。通过的讲解，任大娘的思想顾虑终于解除了。随后手术非常顺利，成功完成了既定手术。术后任大娘因足部骨折仍不能行走，但腰部疼痛消失，任大娘和家属非常满意。

    前段时间，来自古交82岁的高大爷在家搬花盆时突然出现腰背部剧烈疼痛，家人认为是腰扭伤，卧床几天后腰疼不但没有缓解，反而逐渐加重，将老人送到当地医院，行核磁检查发现胸11、12椎体压缩骨折，重度骨质疏松。

    高大爷的孩子们通过熟人介绍，了解到我院宋洁富主任在治疗骨质疏松椎体压缩骨折方面经验丰富，满怀希望找到宋主任，经过宋主任及其团队针对患者病情认真分析，制订了针对患者的治疗方案，随后顺利实施胸11、12椎体经皮椎体成形术，术后老人腰部疼痛即刻消失，术后第二天带腰围就能下地活动。

骨质疏松症的营养防治

    骨质疏松症是一种以低骨量，骨组织的微结构破坏为特征，导致骨骼脆性增加和容易发生骨折的全身性疾病。尤以绝经后的妇女和老年人多见。运动、营养和日照三者并举是预防本病的手段。

    营养方面：能量供给要充足。不能过量也不能摄入不足，保持理想的体重，防止肥胖和营养不足；蛋白质供给要适中，长期缺乏蛋白质，合成骨基质蛋白质不足；蛋白质摄入过多，会使钙排泄增加，两者均可引起骨质疏松。一般健康成年人每日1.0~1.2g/kg体重蛋白质比较适宜。处于特殊生理期生长期、妊娠期、哺乳期应适当增加。动植物蛋白质要合理搭配，优质蛋白要占到30%~50%。每天要保证肉、蛋、奶、豆的摄入。

    加强钙的摄入。钙的摄入量直接影响着骨骼内储存的钙量。我国营养学会成人钙的摄入量为800mg/d，老年人、孕妇、乳母适当增加。补钙的食物为奶和奶制品。其次为大豆及其制品、虾皮、黑芝麻、芝麻酱、海带、紫菜、黑木耳、绿叶菜、蛋黄、核桃、瓜子等。如果饮食中摄入不足，可以在医生或营养师的指导下适当补充钙剂。

    同时还要控制盐的摄入量，多吃新鲜蔬菜和水果等维生素含量高的食物。

    总之，预防骨质疏松症首先应从儿童、青少年时期开始，均衡饮食，不偏食，不挑食，摄入充足的钙。其次，从青少年开始就要加强体育锻炼，特别是负重锻炼，才能获得理想的骨峰值，延缓和降低骨量的丢失。另外，要改变一些不良习惯：抽烟、酗酒、摄入过多的咖啡因，避免低体重和过度运动。

腰椎骨质疏松性骨折的术后护理

    腰椎骨质疏松症患者易发生腰椎骨折，病情严重的患者需要进行手术治疗，以下为骨质疏松性腰椎骨折的术后护理。

    加强术后24小时的护理

    术后严格卧床24小时，以免骨水泥未凝固而使腰椎高度的恢复发生丢失，影响手术的；密切观察双下肢感觉活动等，如患者主诉麻木、疼痛等时，考虑是否为骨水泥渗漏椎管压迫脊髓、神经，并进行相应处理。术后24小时摇高床头，使患者处于半卧位，防止突然坐起引起头晕、心悸等不适，如无不适则鼓励患者佩戴腰围下床活动，活动时间据患者耐受情况而定，循序渐进，不可操之过急。

    积极预防并发症的发生

    骨质疏松性腰椎压缩性骨折多为老年患者，长期卧床，全身骨骼缺少适当的活动，骨骼处于脱钙状态，大量钙从骨骼内游离出来，易发生泌尿系结石，故应鼓励患者每天饮水2000～3000毫升，使排尿每日在1500毫升以上，以利于尿液的稀释，避免结石形成。术后24小时在床上进行四肢功能锻炼，促进血液循环和防止肌肉萎缩；指导患者行纵向翻身和按摩尾骶部，预防压疮；进易消化及营养丰富的食物，及高纤维素饮食促进胃肠功能和预防便秘。

骨质疏松的预防

    预防骨质疏松发生的终目标是降低骨折和再次骨折的风险，采取三级预防，从儿童时期持续到老年。

    一级预防：应从儿童、青少年做起，如注意合理膳食营养，多食用含钙高的食品，坚持科学的生活方式，如坚持体育锻炼，多接受日光浴，不吸烟、不饮酒、少喝咖啡、浓茶及含碳酸饮料，少吃糖及食盐，动物蛋白也不宜过多，尽可能保存体内钙质，丰富钙库。到30岁时，将骨峰值提高到大值，是预防老年骨质疏松症的佳措施。

    二级预防：人到中年，尤其妇女绝经后，骨丢失量加速进行。此时应及早采取防治对策。比如在妇女绝经后3年内到60岁，开始雌激素替代治疗，同时坚持长期预防性补钙，以、地预防骨质疏松。由于一旦发生骨质疏松性骨折，后果严重，因此，骨质疏松症的预防比治疗更为现实和重要。

    三级预防：骨密度测量低于2.5个标准差时，预示骨折风险显著增加。此时要防止骨折和再次骨折的发生。防止跌倒，此时靠补钙已经远远不够，需要配合药物治疗。