不孕求医路，切莫乱投医

    不孕是个苦恼而忧心的话题，越来越多的家庭为之所困扰，同时，不孕不育患者病急乱投医，因缺乏相关知识而走了许多弯路。看看武汉市妇幼保健院妇产科副主任宋晓婕主任医师在这方面的建议吧。

    疑问一：宫颈糜烂，会不会引起不孕？

    宫颈糜烂需不需要治疗？宋晓婕指出，单从生育的角度来看，如果分泌物不多，一般不会影响精子传入进宫腔，但如果分泌物粘稠、量多，相对较弱的精子就会被宫颈粘液这个道天然的屏障阻挡。 用何种方法治疗呢？宫颈糜烂属于慢性宫颈炎，于是用抗生素输液治疗半个月，岂不是无稽之谈。宫颈糜烂的假性糜烂，位于宫颈管内的柱状上皮占据了宫颈表面的鳞状上皮，是组织形态学的改变，并非通常的化脓、感染或溃疡。用具有烧灼性的药物宫颈上药，对轻度的宫颈糜烂可能，对中、重度的宫颈糜烂几乎无济于事，曾有患者上药约半年，花费万元仍无效。用激光或微波等物理疗法来治疗中、重度糜烂，更肯定。 随即而来的顾虑是会不会造成将来分娩时宫颈难产，其实这种担忧早在上世纪90年代就被大量的研究、观察所解除，与早年的冷冻或电烙无法准确地控制深浅度不同，激光或微波的深度约0.4毫米，不会造成宫颈疤痕化，不增加宫颈难产的几率。

    疑问二:子宫肌瘤，要不要孕前处理？

    周女士孕前查出有2厘米大小的子宫肌壁间肌瘤，因为不大，没有做特殊处理。可等到周女士怀孕到9周时，肌瘤猛增至8厘米，并且还导致胚胎停孕，不得不进行了清宫手术。手术完月经恢复后4个月，周女士的肌瘤又缩小至3厘米。 宋晓婕介绍，一般认为子宫肌瘤超过4厘米，或粘膜下的肌瘤，建议在计划妊娠前剔除。但像周女士这样的情况，虽然肌瘤小于4厘米，但其对雌、孕激素特别敏感，怀孕后迅速增大，导致胚胎停育或流产，月经恢复后，肌瘤也缩小，仍建议在下次计划妊娠前剔除。 此外，子宫肌瘤压迫内膜，可能影响胚胎种植或导致流产，尤其在进行辅助生育之前，建议剔除。因辅助生育费用高，尽可能地去除不利因素，来提高妊娠率。

    疑问三：子宫肌腺症和内膜异位症该怎么办？

    妊娠对于这类患者是好的治疗，但约有50%的患者受孕困难，可以通过GnRHa促性腺激素释放激素、手术或者IVF试管婴儿来帮助受孕。宋晓婕提醒，进行辅助生育之前，一定要先确诊有不孕，然后再据具体情况进行试管婴儿之前的预处理，选择合适的方案。另外试管婴儿不是的，医生应与患者及家属充分讨论成功率和费用的问题，由于这类患者的卵巢功能往往受损，若取卵周期没有得到好胚胎可能没有妊娠，每个周期都做试管婴儿是不现实的。但如果患者有排卵，卵管畅通，丈夫精液正常的话，在以后的每个自然周期里都有自然怀孕的机会。

    疑问四：输卵管不通，究竟怎么办？

    如何选择输卵管检查方式，有时确实难以定夺，宋晓婕指出，要据患者的具体情况而定，但切忌反复地通液和造影，因为这两种方法无法解决问题，不可能把已是疤痕化的粘连融掉。每一次盆腔操作都有可能造成盆腔感染的机会。通液术：方便，简洁，费用低。若无阻力和无大量液体回流，或超声发现盆腔内出现液体，可诊断至少一侧卵管通畅，但无法判断有无盆腔粘连与病变。子宫输卵管碘油造影术：了解宫腔与卵管腔内情况以及是否有盆腔粘连尽管分不清何处粘连，但无法解决问题。碘过敏者不能做。必须要拍涂抹片，才能有助于辨认有无卵管积水和盆腔粘连。腹腔镜检查术：与以往的观点不同，腹腔镜检查卵管也不是金标准。腹腔镜虽然能观察到具体情况如粘连，子宫内膜异位症，可以部分解决问题，但却看不到宫腔与输卵管腔内情况。而且微创手术，费用较高。

    疑问五：输卵管积水，如何处理好？

    输卵管积水对妊娠影响很大，输卵管的积水里有许多有害的因子，会对内膜不利，导致胚胎着床失败，或对胚胎伤害，造成流产。不育的妇女若已发现输卵管积水，需要进行手术处理。腹腔镜下手术方式有开窗术、卵管切断术、卵管切除术。如果将积水的卵管完全切除、势必影响卵巢的血供，一般不主张切除卵管。

    积水的卵管行开窗术：如果伞端的结构恢复正常，自然妊娠率将很好；如果伞端的结构完全被破坏，只是积水端开一个十字口，极有可能又粘连，或因为残疾的伞端拣卵能力弱而受孕力低下。若术后又粘连积水，需要二次腹腔镜。 积水的卵管切除术：如果积水的卵管切断了，另一侧卵管正常，病人仍有可能自然妊娠。如果双侧卵管都切断了，病人就没有自然怀孕的机会了，只能做试管婴儿，但如果卵巢功能很差，妊娠成功率将很低，巧妇难为无米之炊。术前评估卵巢功能很重要，给病人充分的知情选择。如果选择卵管切断，请自卵管部切断，不要留一小截，万一这一小截卵管积水，也会对妊娠有影响。

    **简介**   宋晓婕，武汉市妇幼保健院妇产科副主任、主任医师。中华妇产科学会湖北省妇产科分会委员，中华围产医学会湖北省围产医学会委员，湖北省盆底学会委员，武汉市医疗事故鉴定委员会。从事妇产科30余年，熟练高危妊娠，围产医学，遗传、优生咨询和妊娠合并症的诊断处理，擅长妇科肿瘤及不孕症的规范化治疗、尤其熟练复杂宫腹腔镜手术，女性更年期激素替代治疗及女性生殖道感染性疾病的诊断和处理。

    **有话**

    不孕，切莫过度治疗

    武汉市妇幼保健院妇产科副主任宋晓婕主任医师介绍，在她多年临床诊治不孕不育的患者中，存在的大问题是太多的病人在病因尚未诊断清楚的情况下进行盲目非规范的治疗，听信虚假广告从而过度治疗，随意促排卵，无原则的手术，不针对病因寻求个体化治疗方案等等。

    提醒一：子宫后位不会引起不孕。

    宋晓婕说，子宫后位不易怀孕，这似乎是个笑话，但许多人却坚信不移。她解释，无论子宫位置是前位，中位还是后位，宫颈都是在阴道里。性生活后，阴道依旧是闭合的，精液存在阴道穹窿里，半小时至一小时液化后，精子开始游动，依靠精子尾巴的顺时针摆动直线向前，外界碰撞性力量迫使它改变方向。精子能否顺利进到输卵管例，遇到卵子，与子宫的位置是没有关系的。

    提醒二：库可导丝，**相当有限

    输卵管介入治疗库可导丝，是一种检查与治疗的方法，但却是相当的有限。宋晓婕介绍，库可导丝只对于治疗继发于细胞碎屑和输卵管痉挛引起的输卵管间质部阻塞是有用的，但如果输卵管是管腔完全堵塞，即使是一小截，用导丝钻出一隧道来，这一截管腔的正常解剖结构是不能恢复的，粘膜层纵行的皱壁疤痕化，其表层的上皮细胞被破坏，尤其是纤毛细胞，对卵子的运输影响很大。

    如果输卵管远端积水，用导丝插入，打开一个微小的洞，当时通畅，很快又粘连积水。

    提醒三：检查输卵管，不提倡做宫腔镜

    宫腔镜检查是为了观察宫腔内情况，如有无宫腔畸形、粘连、息肉，有无粘膜下肌瘤等，可以看到内膜疤痕化，但无法测出内膜的厚薄。宫腔镜下通液，看到水流沿着输卵管开口进去，或许输卵管是通畅的，但无法判断有无粘连，不如腹腔镜直观，不提倡为观察卵管是否通畅而做宫腔镜。