慢性心衰辨治体会

目前治疗慢性心衰的主要方法仍以药物为主，笔者从事心血管临床工作25年，应用益气活血的强心通脉汤治疗慢性心衰取得较好**。　　慢性心衰病因病机

对于心衰病机的论述早见于《内经：“味过于咸，大骨气劳，短肌心气抑。”“是故多食咸，则脉凝泣而色变”、“味过于甘，心气喘满”、“劳则喘息汗出，外内皆越，故气耗矣。”说明了心衰的病因是过劳，过食等，提示心衰的病机主要为心气虚。

在临证中发现慢性心衰病人，多表现心悸，气短，动则尤甚，胸胁满闷，夜间憋醒，双下肢浮肿，口唇青紫，舌质淡红或舌质青紫有瘀斑，瘀点，脉沉细或沉涩等。属本虚标实证，本虚以心气虚为主，标实以水饮、瘀血为多。心脏的正常搏动依赖于有充足的心气，心气是推动血运，维持血液运行的基本动力。我们提出心气虚，心血瘀阻，水饮内停是慢性心衰的主要病理机制。气虚进一步发展可为心阳虚“有一份阳气便有一份生气”，“瘀血乃一身之大敌”提出益气温阳活血利水法治疗慢性心衰。临床应用益气活血中药治疗慢性心衰往往取得明显**。

慢性心衰辨治

传统中医没有直接针对慢性心衰的辨证或辨病论治，相关性的治法和方药散见于相关中医病证的论述。《内经“开鬼门，洁净腑，去菀陈s”治水三法和《金匮要略“腰以下肿，当利小便”为慢性心衰的主要治法，即活血、利水。至于治本之法，无直接的论述，但从心衰相关病机的论述和临床经验可以推论出益气、温阳为治本之法。

我们总结慢性心衰的初期、中期、末期特点，以气虚血瘀、气阴两虚、阳虚水泛为主要辨证。对慢性心衰固护阳气是其本，活血化瘀利水治其标。以强心通脉汤为基础方随证加减，灵活变通。

1.气虚血瘀证

心悸，胸闷气短，身倦疲乏，活动后加重，夜间憋醒，面色淡白或自汗，胸痛，刺痛固定，拒按，唇甲青紫，舌质淡暗或有瘀斑，脉沉涩或结代。治以益气活血通脉，强心通脉汤为主：黄芪40g，人参15g，白术20g，丹参30g，红花15g，三七15g等。方中黄芪性甘、微温，归脾、肺经，有补气升阳，益气固表，利水消肿等功效，能补气利水以退肿，为治疗气虚浮肿尿少之要药，有“补气之长”的美称。人参性甘、微苦、微温，归心、肺、脾经，有大补元气，补脾益肺，生津止渴，安神益智等功效，既为救脱扶危之良剂，亦为疗虚劳内伤之要药，凡一切气血不足之证皆可应用。白术性苦、甘温，归脾、胃经，有补气健脾，燥湿利水，固表止汗等功效，功善补气健脾而燥湿利水，可消痰饮退水肿，为治痰饮水肿之良药，亦为治表虚自汗之常品。丹参性寒、味苦，归心、肝经，有活血调经，凉血消痈，清心安神等功效，前人有“一味丹参散，功同四物汤”之说，本品为活血化瘀要药，广泛用于各种瘀血证，既善活血化瘀而散结止痛，治心腹刺痛，又善凉血清心除烦安神。红花性辛、温，归心、肝经，有活血通经，祛瘀止痛之功效，既善活血通经又善祛瘀止痛为治心脉瘀阻，胸痹心痛之常品，被谓之“破血、行血、和血、调血之要药”。三七性甘、微苦、温，归肝、胃经，有化瘀止血，消肿定痛之功效，既善止血又善化瘀，药效**，有“止血不留瘀，化瘀不伤正”之特点。诸药合用，共奏益气活血化瘀利水之功。

2.气阴两虚兼血脉瘀阻证

病人心悸气短，倦怠懒言，面色少华，头晕目眩，胸闷隐痛，遇劳则甚，舌偏红或有齿印，脉细弱无力，或结代。治以益气养阴，活血通络为主。用药在强心通脉汤基础上加生地、麦冬。生地、麦冬皆有养阴清热作用。麦冬偏于生津除烦，生地偏于补血、凉血，二者相互协调，清热凉血，养阴生津，作用明显。方中人参、麦冬补气养阴，救脱生津，互补为用，人参生津，可助麦冬养阴，麦冬清热，可制人参温燥，共奏益气养阴，补气救脱，清热安神之功。生地，麦冬用量可大，一般25~35g。

3.阳虚水泛证

病人心悸眩晕，胸闷气短，胸脘痞满，畏寒肢冷，小便短少，或下肢浮肿，腰酸，乏力，面色晦暗，唇甲淡白或青紫，舌淡白或紫暗，脉沉细或沉微欲绝。治以益气温阳，通经利水为主。用药在强心通脉汤基础上加附子、桂枝。二药均善温阳散寒，通经止痛。附子长于回阳救逆，散寒止痛力强，用量不易大，一般6~15g。桂枝温经通脉，有横通肢节的特点，桂枝用量可以加大，一般15~35g。二者合用能温经通阳，祛寒止痛。

总之，心气虚，心血瘀阻，水饮内停是慢性心衰的主要病机。临床应用益气活血利水中药明显。辨证要注意和辨病分期结合。治疗要十分注意邪正关系，急则治其标，缓则治其本，或标本兼治。三个主要证型灵活变通。具体原则是：宜温阳通阳而不宜补阳，宜益气补气而不宜滞气，宜活血行血而不宜破血，宜行气降气而不宜破气。临证中所见慢性心衰患者，由于病机多虚实夹杂，故治疗本病，应以扶正为主，在扶正的基础上，佐祛邪之品，否则必导致正愈虚而邪愈实，给后期治疗造成困难。凡上述种种治要，皆以扶正不留邪，祛邪不伤正为宗旨。