再谈静脉血栓的预防

静脉血栓VTE特别是下肢深静脉血栓DVT被称作是沉默的杀手，因为它为凶险的后果是肺栓塞PE，特别是致死性肺栓塞，往往来势凶猛，抢救不及时导致死亡。为什么称之为沉默的杀手，因为相对其它的致死性疾病它的发生往往没有前期预兆及典型的原发病基础，或有也是时间变化很短，因此无论是病人还是医生都可能毫无防备，因此预防几乎是的手段。

但并非所有的人都应纳入预防范畴，也没有必要宁可错杀一千也不放过一个的方式来进行，那么对高风险人群的筛查是必须的。

如何对高风险人群进行筛查？

静脉血栓的形成有三个要素： 血管损伤、血流淤滞、凝血功能异常。

如果只涉及一个要素，你就不要涉及其中另外两个要素，否则就处于一个高风险状态。比如：一个骨折的病人，他可能同时涉及两个要素：下肢血管损伤肢体肿胀，同时肢体需要制动可造成血流变缓、瘀滞，这就是高风险人群。一个老年的内科病人如果卧床，同时血液黏度高，也涉及两个要素，也同样具有高风险。一个年轻的普外科手术病人，如果术中对静脉有牵拉及电刀灼伤，就可能对血管造成损伤，加之术前、术后的禁食会造成“脱水”，使血液粘滞度增高，再加上卧床，那就可能涉及三个要素，风险一点都不比内科老年病人或骨科病人低。

在历史上有个很典型的病例，使人们重视下肢静脉血栓引起的猝死。那是发生在美国一家航空的一次跨洋飞行中，一个平素健康的老太太在下飞机时突发死亡，保险公司、航空公司甚至警方都参与了调查，后的尸检发现是肺栓塞引起的死亡。为什么一个健康的老太太会出现静脉栓塞并死亡，人们进一步分析发现长时间坐姿下肢不能活动使下肢静脉血流过缓，老太太因为怕上厕所，尽量少饮水使血液粘滞度增高，这样就容易促使血栓形成，悲剧由此发生。

这件事经媒体的后，使人们更加认识了下肢静脉血栓的风险。航空公司在长途飞行中也采取了相应的健教宣传及措施，但历史也往往会反复重演，就在几天前，骨二科收治了一个45岁体格健壮的下肢血栓患者，询问病史，患者一周前由银川回黄陂坐了28小时火车，脚就肿了，因为缺乏相关知识一周后来医院就诊。

从上述病例中我们发现对静脉血栓的筛查及预防也应从三个要素来入手，每一要素中包含哪些项目，据这些常见的项目进行逐一排查。凝血功能异常高凝状态有：如入院的病人我们常规查血常规、凝血功能，这样我们就能发现是否有红细胞增多？血小板数量是否超标？纤维蛋白原是否在正常范围？**肿瘤的病人，长期服用避孕药或孕产期或雌激素增多，均会使血液有高凝倾向，这是我们我们应该了解的病史。如果患者有过血栓病史，那也提示他再次血栓的风险很高。特别容易忽视的是：长期在干燥或空调环境下或饮水过少造成的“脱水”会使血液的粘滞度大大增高，也包括术前、术中、术后禁食的病人，这都是高凝倾向。

血管损伤的因素包括：肢体的中重度损伤或者大面积创伤、止血带的应用＞1小时、反复的静脉穿刺史、挤压伤、术中在暴露血管时的牵拉或电刀灼伤等等。

血液流变的变化包括：卧床、肢体制动、截瘫或昏迷的病人，长时间被动体位，心衰及静脉曲张的病人。

我们可将这三要素中的某一项各记一分，达到一分的要提醒有风险，应采取警示措施如充分的宣教，鼓励患者少量多次饮水，对手术患者的禁食及进食也应合理，不要千篇一律，避免同时出现第二、第三要素。达到两分的就不仅要警示还要干预措施，如物理理疗肢体的主动/被动活动，按摩等促进静脉回流的措施及药物预防低分子肝素、利伐沙班、阿司匹林、华法林等；达到三分的那就是高危级别了，如果同时伴有症状与体征如肢体肿胀、疼痛，就不仅仅要进行物理理疗及药物干预，还要进行血管B超或其他影像筛查。

对于药物预防我们也要结合病人具体情况及药物的半衰期及身体代谢特点，如大的创伤、大手术术后如果患者失血量较多，我们的抗凝用药就应该推迟；如果患者同时有胃肠或胸、脑等出血，我们的抗凝预防也要慎重或禁用。如果手术用硬膜外麻醉我们的抗凝用药可能就要提前数小时甚至数天停用，启用也要相应推迟。总之，血栓的预防我们要据患者具体情况，既要符合各种指南要求，也有具体到个体。