上肢水肿
- 症状名称 :
- 上肢水肿
- 就诊科室 :
- 外科
- 相关检查 :
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详细介绍
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介绍
上肢水肿是上肢组织间液过多的结果，这种类型的水肿可能是单向性的也可能是双向性的，可以是逐渐或突然形成的。静止的时候可能会加重，上举上肢或运动可能会减轻。上肢水肿是局部性细胞内和组织间隙间体液失衡的信号。这通常是由外伤、静脉疾病、毒素或某种治疗导致的。
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病因
上肢水肿的发生主要是由于腋窝手术和/或放射治疗后淋巴组织的正常结构遭受破坏，使淋巴液回流障碍而积聚于皮下组织中，故在性质上属于淋巴水肿。淋巴水肿一旦发生，往往产生自行加重的恶性循环。因为富含蛋白的淋巴液积聚于组织间隙后，一方面使组织的胶体渗透压明显增加从而导致水肿加重，另一方面刺激间质中纤维母细胞增殖和释放胶原蛋白，使皮下组织纤维化从而加重淋巴回流障碍。淋巴回流障碍后淋巴管扩张，还可使其瓣膜功能失效，淋巴引流进一步受阻。并且，淋巴水肿的上肢极易反复发生细菌感染，形成淋巴管炎和蜂窝织炎，加重淋巴管的硬化和梗阻，于是恶性循环愈发加剧。
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预防
由于上肢水肿的治疗效果欠佳，因此如何预防具有重要意义。理论上应遵循两个原则：①避免上肢血流过高，因为血流的增加必定使淋巴液的产生增加，从而使淋巴循环负担加重。比如高强度的上肢锻炼、感染、以及高温等。②避免淋巴回流阻力增加。比如过紧的衣服可压迫锁骨上区，上肢的感染可使局部组织纤维化、淋巴管狭窄。基于以上两个原则，乳腺癌患者在治疗后需注意：
1)预防患侧上肢损伤、感染。
2)避免患侧上肢药物注射、抽血、免疫接种以及血压测量。
3)避免患侧上肢高温，如热水浸泡、日光暴晒、桑那浴等。
4)避免穿戴过紧的内衣、项链和吊带胸罩。
5)避免患侧上肢作高强度的运动、搬运重物等活动。
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检查
一、询问病史可获得有关水肿病因分析、发病过程、诊断和鉴别诊断、治疗及预后等资料。除询问一般病史资料外，对于水肿患者应注意追问以下情况：
①过去有无水肿，水肿的发展情况，是持久性或间歇性，目前是趋向好转或恶化；
②水肿出现的部位，是全身性还是局限性，如为全身性则应注意询问有无心脏病、肾脏病。肝脏病、营养不良以及内分泌功能失常等病史;如为局限性则往往与炎症感染、创伤、手术、肿瘤、血管疾患和变态反应有关；
③最近有否接受过某些制剂或药物治疗，如大量盐水注射、肾上腺皮质激素、睾丸酮、雌激素等等。
二、体格检查
对水肿患者应进行详细的全身检查，因为许多系统、器官、组织的疾患都可造成水肿。全身检查有助于了解水肿的来源及其特征，有助于诊断和鉴别诊断。端坐呼吸、心率或脉搏增快，心脏扩大，心室收缩或舒张功能障碍，中心静脉压增高，大静脉淤血，颈静脉怒张，肝脾淤血增大等，提示存在心功能衰竭，水肿是由心脏疾患引起的；脾脏淤血肿大，腹壁侧支循环静脉怒张，门脉高压合并腹水者，提示肝硬化；如表情迟钝，毛发稀少，皮肤粗糙，提示有甲状腺功能低下即鼓液性水肿的可能。此外，肝病患者和肾脏病患者的面容及皮肤色素等方面也有不同的表现。
对水肿患者体检时还应注意水肿的表现和以下特征：
1、水肿的分布：注意是全身水肿还是局部水肿。根据水肿分布的不同可初步提示引起水肿的可能原因。全身性水肿常为对称性，一般以下垂部位最为显著，且多表现在组织松弛的部位，如眼睑、面颊、踝部及阴囊等处。局部性水肿则可发生在身体任何的部位。
2、水肿的部位特征：晨起时仅表现眼睑或颜面部水肿者常为肾脏病患者；水肿仅限于胸廓以上伴有静脉扩张充盈者，可见于上腔静脉压迫征。此时应注意其颈腋部有无肿大的淋巴结;上体有持久和渐进性水肿时应想到上腔静脉的压迫，如纵隔肿瘤、升主动脉瘤及血栓等颈水肿常见于丹毒、卢德维咽峡炎等；胸、腹壁、腰部等处的水肿，如伴有压痛和发热常提示有脓胸、肾周围炎等;如水肿仅限于两侧下肢应考虑全身性水肿患者由于站立体位所致，如仅一侧下肢水肿者往往为静脉血栓、丝虫病、淋巴管阻塞等，常伴有阴囊水肿。由于淋巴管阻塞而引起者水肿部位无指压性，皮肤较厚较坚韧称之为象皮腿。此外，局部性水肿可发生在身体的任何局部，常见为炎、创伤及变态反应性疾病。炎症及创伤常伴有红、肿、热、痛，此为急性期炎症的特征;变态反应性水肿往往发病急剧，可合并发痒，常有接触史和过敏史。
3、水肿的指压特性：根据指压可区分为指压性水肿(凹陷性水肿)和非指压性(非凹陷性)水肿两大类。用手指按压水肿部位出现的凹陷，抬手后几秒钟内不消失者称凹陷性水肿。凹陷性水肿在临床上最为常见，而非凹陷性水肿少见，仅见于甲状腺功能低下所致的黏液性水肿及淋巴管阻塞所致的水肿，这些水肿液中含有大量蛋白，因而不表现指压性。
4、水肿部位的表现：水肿部位由于组织间液增多，因而表现肿胀、皮肤绷紧、弹性降低、组织重量增加。非炎症性水肿还表现水肿部位颜色苍白、温度偏低，在凹陷性水肿的部位皮肤破损处可有组织液溢出。水肿程度加重在一定意义上表示病情加重，但这不是一个确切的指标。水肿本身的轻重程度并不决定预后的好坏，有些疾病水肿表现可以很严重，出现非常明显的水肿如肾病综合征的病人，但预后不一定就坏，采用合理治疗后可以基本痊愈；有些严重水肿的病人，应用利尿剂后水肿可以迅速消退，但其原发疾病并没有改善。
5、水肿病人体重的变化：在条件适当控制的情况下多次检测体重，观察体重的增减，是判定病人水肿消长的相当敏感和最有价值的指标，它比临床上通常应用指压观察体表凹陷的程度要敏感得多。特发性水肿患者每天午后开始出现水肿，次日晨起又消退，每天水肿时体重可增长1.4 kg，故一日多次测量体重可作为诊断的依据。此外还可在应用利尿剂的前后，称量体重，以了解病人对利尿剂的反应及病人水肿液积聚和消退的程度。
三、实验室检查
根据引起水肿原因不同，需要进行的实验室检查也不尽相同。临床常见的水肿往往由于一些重要的系统或器官的疾病所引起，故除水肿的一般实验室检查外，还需要针对其原发病进行检查，以确定水肿的治疗和估计水肿的预后。对于全身性水肿的患者一般应考虑进行下列的实验室检查。
1、二血浆蛋白与清蛋白的测定：如血浆蛋白低于 55/gL或清蛋白低于23 g/L，表示血浆胶体渗透压降低。其中清蛋白的降低尤为重要。血浆蛋白与清蛋白降低常见于肝硬化、肾病综合征及营养不良。
2、尿检查与肾功能试验：有全身性水肿时应检查尿内是否有蛋白、红细胞及管型等。如无蛋白尿很可能水肿不是由心脏或肾脏病引起。心力衰竭患者常有轻度或中度蛋白尿，而持久性重度蛋白尿为肾病综合征的特征。持久性蛋白尿，尿中红细胞与管型增多，伴有肾功能明显减退者常提示水肿为肾脏病所致；心力衰竭患者虽亦可有上述表现，但尿检查和肾功能的改变在程度上一般都比较轻。与水肿有关的肾功能试验，常选用酚磺肽亦称酚红(phenolsul-fonphthalein)试验、尿浓缩和稀释试验、脲澄清试验等，目的是测定肾脏的排泄功能。
3、血红细胞计数和血红蛋白含量测定：如血红细胞计数和血红蛋白含量明显减少者应考虑此水肿可能与贫血有关。
4、计算水和钠盐的每日摄入量和排出量 计算每日水和钠盐的摄人量和排出量，必要时测定血浆氯化钠含量，有助于了解体内水、盐的潴留情况。
